UBE腰椎单侧椎板切开双侧椎管减压术操作要点

2023-11-16   文章来源:单侧双通道脊柱内镜手术操作图解    作者:张伟等主编 点击量:953 我要说


UBE技术的灵活性和高效性注定其为“为狭窄而生的技术”。操作时内镜与减压工具互不干扰,两者均可越过中线到达对侧椎管,能为双侧椎管探查提供清晰的视野和足够的操作空间,这种操作优势可实现单侧椎板切开双侧椎管减压(unilateral laminotomy for bilateral decompression,ULBD)的效果。本文对腰椎ULBD技术进行论述。


一、手术步骤


建立操作通道,依次切开皮肤、筋膜。筋膜应该充分切开。


放置一级导杆到棘突与椎板交界的部位。然后用逐级扩张导管扩张。同法建立内镜通道。


经内镜通道置入一级导杆应与经操作通道置入的一级导杆汇聚到棘突与椎板交界的位置(图1-2)。


图1 汇聚位置


图2 透视两个一级导杆汇聚的位置


镜下使用射频消融电极清理骨性结构表面的软组织并进行充分止血。


镜下需要识别上位椎体的椎板下缘、下位椎体的椎板上缘、上位椎体下关节突内缘、棘突基底部骨质及椎板间隙等解剖结构(图3)。


图3 多裂肌三角工作空间地板结构


从棘突基底部与椎板交界的部位开始,使用磨钻由内向外将椎板磨薄(图4),然后用椎板咬骨钳切除椎板直至黄韧带的近端止点。


图4 动力系统将椎板磨薄


棘突基底部的骨质也需要磨除,因为这是进行对侧减压的“必经之路”(图5)。


图5 磨钻处理棘突基底部对侧黄韧带保护下的骨性椎管成形


磨除棘突基底部后会显露出同侧及对侧黄韧带形成的“V领”结构(图6)。


图6 显露出“V领”结构


下位椎体椎板上缘及Corner区域可采用反向椎板咬骨钳进行处理(图7-8)。


图7 A.Corner及椎板上缘可使用反向椎板咬骨钳处理;B.咬除下位椎体椎板上缘的骨性结构

图8 Corner为下位椎体椎板上缘与上关节突拐角位置,该区域下方即同侧的走行根,是重点减压位置


由于黄韧带直接包绕并止于下位椎体椎板上缘,可采用刮齿或特殊的UBE黄韧带剥离器将黄韧带从椎板上缘剥离,这样可腾出空间置放反向椎板咬骨钳。


Corner区的减压可以减压到同侧的椎弓根内壁,这是减压的外界(图9)。


图9 Corner向外减压可减压至同侧的椎弓根内壁


黄韧带的远近端止点均显露出来,可以用黄韧带剥离子或普通的神经剥离子或探钩将其剥离(图10)。


图10 将黄韧带由近端向远端剥离


也可以使用椎板咬骨钳蚕蚀处理。然后参考同侧的椎弓根内壁进一步处理侧隐窝(图11)。


图11 参照椎弓根内壁进一步切除扩大侧隐窝


对于单纯侧隐窝狭窄病例,纤维环完整,可将神经牵拉开,用等离子刀头将纤维环皱缩(图12)。如果存在间盘突出,可行间盘摘除术。


图12 踩蓝踏板等离子刀头皱缩间盘


对侧黄韧带(图13)切除前可继续采用磨钻处理棘突基底部及对侧椎板下表面骨质,这样可以制造出一个宽大的对侧操作空间。在对侧黄韧带的保护下,这种操作是足够安全的。


图13 对侧的黄韧带


当然还可以在高速磨钻保护鞘保护下对对侧骨性结构进行磨削处理,保护鞘既可充当剥离子的作用,又可以保护位于其下方的重要结构,非常安全。


对侧骨性工作完成后,可将对侧黄韧带切除,显露出对侧的关节突关节。


对侧黄韧带切除前可事先用神经剥离子从其背侧及远端椎板止点处进行剥离(图14)。


图14 对侧黄韧带的剥离


可用带角度的髓核钳或枪钳切除剥离的对侧黄韧带(图15)。


图15 对侧黄韧带的切除


使用直型130°2 mm枪钳减压对侧的Corner及侧隐窝(图16)。


图16 处理对侧的Corner和侧隐窝


减压的界限也是发现对侧的椎弓根内壁(图17)。


图17对侧的椎弓根内壁(箭头所指)


对侧的减压也可以通过第三辅助切口张氏通道来解决,可参阅第五章“七、UBE辅助第三切口”。


最终完成UBE单纯入路双侧减压(图18)。


图18 减压后全貌,蓝色三角为对侧走行根,绿色三角为同侧走行根,黑色三角为位于硬膜表面中线的系带


二、技术要点


1、如何确定中线:

●确定中线是进行UBE单侧入路双侧腰椎管减压的根本。它的意义在于通过中线的指示标记我们可以明确同侧和对侧,而不会“迷路”,这对于术中明确减压范围和方位非常重要。

●同侧及对侧黄韧带中间有一个天然的裂隙,这是第一个确定中线的标记。

●下位椎体的棘突基底部也是确定中线的一个标记,这个部位下面黄韧带最厚,下方还有硬膜表面的系带,所以处理此区域的黄韧带时需要格外小心,避免引起硬膜撕裂。

●下位椎体棘突的基底部也需要去除一部分,只有这样器械才可以很容易地到达对侧下位椎体的椎弓根内壁,对侧椎弓根内壁通常是对侧走行根绕行的部位。硬膜表面的系带是第三个标记中线的解剖结构(图19)。


图19A.绿色三角指示黄韧带中线的天然裂隙;B.黑色三角指示硬膜表面的系带,它是提示中线的一个标志;C.下位椎体的棘突基底部也提示中线位置


2、如何保持一个清晰的术野:

●麻醉很关键,保持一个深度的肌松,同时控制性低压。获得一个足够的静水压,这需要将水袋悬挂至高于术野70~100 cm的高度。

●通过UBE拉钩或半套管保持出水通畅。筋膜充分切开也是保持出水通畅的关键。

●对容易出血的部位进行预止血。

●UBE技术的灵活性和高效性注定其为“为狭窄而生的技术”。掌握好其基本理论并把握好手术适应证可获得优良的临床效果。


摘要:单侧双通道脊柱内镜手术操作图解/张伟等主编.--上海:上海科学技术出版社,2023.4.ISBN:978-7-5478-6063-2.


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