颈椎后纵韧带骨化症(ossification of the posterior longitudinal ligament,OPLL)是一种较为罕见的颈椎病类型，根据日本的流行病学调查，颈椎后纵韧带骨化症的发病率为百万分之十九，男女比例为2∶1，发病率最高的年龄在50～60岁。其特点在于颈椎后纵韧带的异常骨化，可能导致脊髓受压，引起一系列神经症状。

其病因尚不明确，该病症的诊治思路需结合临床表现、影像学检查及病理分析，进行综合判断。在诊断方面，除了典型的颈肩部疼痛、肢体麻木无力等症状外，CT和MRI等影像学检查对于发现后纵韧带骨化及评估脊髓受压程度至关重要。而在治疗时，需根据骨化程度、脊髓受压情况以及患者的具体症状，制定个性化的手术或非手术治疗方案。

临床病例

患者，男性，45岁，以“双下肢无力1年，加重伴四肢麻木2个月余”为主诉。患者1年前无明显诱因出现双下肢无力，以左小腿为重，未予特殊处理，近2个月来出现脐平面以下及双手麻木，活动不灵活，头晕，无踩棉花感，无明显腰背部疼痛，无四肢抽痛，保守治疗欠佳。查体：C5、C6棘突有压痛，叩击痛阳性，颈椎活动轻度受限，双下肢肌力3级，双上肢肌力3级，脐平面以下感觉减退，压头试验阴性，臂丛牵拉试验阴性，双侧膝腱反射亢进，跟腱反射阳性，双侧Hoffmann征阳性，双侧Babinski征阳性。

【问题1】 根据上述病史及查体，临床诊断应考虑什么？

思路：中年男性，病史较长，双下肢无力伴四肢麻木，查体有感觉减退，肌力下降，生理反射亢进，病理征阳性，提示上运动神经元损害；患者脐平面以下感觉减退，上下肢肌力均有下降，而且患者颈部压痛、叩击痛，提示颈部病变引起脊髓受压的可能性大。

知识点 后纵韧带骨化患者的临床表现及阳性体征

1. 主要症状　

颈部疼痛，活动受限，上肢疼痛或四肢无力、麻木、运动不灵活，手不能做精细动作，步态不稳。

2. 阳性体征　

查体可发现躯干和四肢感觉及运动功能障碍、肌张力增高、腱反射亢进、病理反射阳性。

【问题2】 结合上述病史、查体结果，为进一步明确诊断，需完善何种检查？

思路：根据患者上述病史、查体结果提示颈部病变引起脊髓受压的可能性大，应完善影像学检查来证实（图1～图3）。

知识点后纵韧带骨化的影像学特点

1. X线片主要特征为椎体后缘异常的高密度条状骨化影。根据骨化灶的形态和范围，分为四型：连续型、分节型、混合型、局限型。

2. 在CT上可见椎体后缘有高密度骨化块突向椎管，椎管狭窄，脊髓和神经根受压移位变形。

3. 在MRI图像上，骨化的后纵韧带呈低信号，可见硬膜囊外脂肪减少及硬膜囊受压。MRI诊断后纵韧带骨化不及CT扫描，但其能反映脊髓受压后的信号变化，对判断手术预后具有一定意义。此外，MRI检查对于颈椎间盘突出、脊髓肿瘤等的鉴别诊断也具有重要意义。

图1X线片示C5～6椎间隙稍变窄，后缘似见异常的高密度阴影A.正位片；B.侧位片。

图2CT示C3～7椎体及多个椎间隙后缘异常的高密度条状阴影，其中C5、C6椎间隙骨化最明显

图3MRI示C3～7椎体及多个椎间隙后缘见异常低信号，凸入椎管，硬膜囊受压，其中C5、C6椎间隙最为狭窄，相应平面脊髓信号改变

【问题3】 根据上述病史、查体及影像学发现，是否能明确诊断？需与哪些疾病鉴别？

思路1：患者双下肢无力伴四肢麻木，查体颈部压痛、叩击痛，有感觉减退，肌力下降，生理反射亢进，病理征阳性，影像学检查提示C3椎体后方后纵韧带骨化，凸入椎管，硬膜囊受压。这些资料均支持颈椎后纵韧带骨化的诊断。

思路2：该患者诊断为颈椎后纵韧带骨化，需与下列疾病进行鉴别：①脊髓型颈椎病；②颈髓肿瘤；③肌萎缩性侧索硬化症。

知识点颈椎后纵韧带骨化的鉴别诊断

1. 脊髓型颈椎病　

脊髓型颈椎病发病年龄多在50岁以上，患者出现上肢或下肢麻木无力，僵硬，双足踩棉花感，双手精细动作笨拙。颈椎后纵韧带骨化发病年龄多在50～60岁，患者发病缓慢，病史较长，常诉头颈痛、上下肢感觉异常，且逐渐加重，两者不仅症状相似，发病年龄也相仿，仅根据病史及查体较难鉴别，需借助CT及MRI检查来明确：后纵韧带骨化患者可见椎体后缘的骨化块。

2. 颈髓肿瘤　

颈髓肿瘤可见于各个年龄组，50～60岁者也常可发生，颈段硬膜下脊髓外肿瘤的特点是慢性进行性双侧上下肢瘫痪，亦可伴有手部及躯干部疼痛。在60岁以上的患者中，脊髓硬膜外肿瘤大多是转移性瘤，故伴有剧烈的颈部疼痛，在X线平片与CT片上均显示骨质破坏。

3. 肌萎缩性侧索硬化症　

多于40岁左右突然发病，病情进展迅速，以肌无力为主要症状，呈进展性，一般感觉无障碍，肌萎缩以手内在肌明显，并由远端向近端发展出现肩部和颈部肌肉萎缩。

【问题4】 根据诊断如何确定治疗方案？

思路：患者颈椎后纵韧带骨化诊断明确，影像学检查显示脊髓受压明显，而且患者有相应的症状与体征，保守治疗效果不佳，应考虑手术治疗。该患者接受了经后路颈3～7单开门椎管扩大、Centerpiece内固定术（图4）。

图4　经后路颈3～7单开门椎管扩大、Centerpiece内固定术术后X线片

A.正位片；B.侧位片

知识点颈椎后纵韧带骨化的非手术治疗

对于症状轻微或症状明显但经休息后能缓解的患者，年龄较大有器质性疾病不宜行手术治疗的患者，可采用非手术疗法。

常用的有持续头颅牵引、卧床休息、颈托制动、口服消炎止痛药、活血化瘀中药、局部外用药、理疗等。由于后纵韧带的骨化块既可以对脊髓产生直接持续的压迫，又可以在颈部活动时对脊髓产生摩擦，采用保守疗法将颈部固定后可以消除摩擦引起的刺激，取得的疗效往往较预期好。对于颈椎的间歇性牵引法与推拿疗法，有引起症状加重的报道，应慎重选用。药物疗法除注射消炎止痛、神经营养药物之外，近来有神经生长因子运用于临床，显示了一定的疗效。严禁对OPLL所致椎管狭窄的患者行颈部重手法推拿按摩及大重量牵引治疗，以免导致严重的脊髓损伤。

颈椎后纵韧带骨化手术治疗的基本原则是减压，解除骨化块对脊髓及神经根的压迫，重建颈椎生理曲度和椎间高度，为神经、脊髓功能恢复提供良好的生物力学环境。

知识点颈椎后纵韧带骨化的手术指征

1. 症状严重，骨化明显，椎管矢状径小于12mm。

2. 症状和体征进行性加重，保守治疗无效者。

3. 影像学检查显示骨化块十分明显，颈椎管极度狭窄，轻微外伤就有可能引起脊髓损伤，有人主张积极手术。

颈椎后纵韧带骨化(OPLL)的手术方法种类较多，手术入路有颈后路、颈前路和前后联合入路3种。

1. 颈后路手术

对于颈椎前弓曲线基本正常、有3个或3个以上节段的连续型或混合型OPLL患者，可采用后路手术。通常采用的手术方法有：

①椎板切除术，曾用作治疗颈椎OPLL的主要手术方法，现已较少应用；

②椎板切除加后路融合，对伴有颈椎不稳或椎板切除术所致医源性颈椎不稳患者，需要行后路固定融合；

③椎板成形术，与传统的椎板切除术相比，椎板成形术具有不破坏脊柱的稳定性，不需要进行融合，防止瘢痕形成所致椎管再狭窄，轴性症状发生率低等优点。部分学者认为椎板成形术是多节段OPLL治疗的首选。此术式的不足在于铰链侧的减压不充分、潜在的再关门可能，以及缺乏真正牢固的融合。

如果存在明显的脊柱后凸畸形或前方骨化块前后径超过6mm，后路手术就不能对脊髓和神经根充分减压。颈后路手术技术在处理多节段减压上相对简单，同时能保持节段的可动性，但是对于处理前方的压迫、椎体序列不良及伴随的进行性脊柱不稳或畸形，不能获得满意结果。若患者存在明显的脊柱后凸畸形，不宜采用后路手术。

2. 颈前路手术

颈椎OPLL压迫脊髓引起脊髓病变时，后路手术并不总能取得期望的效果。当齿状韧带、神经根及根袖固定脊髓于硬膜和/或骨化的后纵韧带上，能部分抵消后路减压的效果。由于OPLL的骨性致压物位于椎管前方，因此前路手术具有可切除骨化物、减压直接、疗效确切的优点。适用于节段型或短节段连续型OPLL。

由于韧带骨化灶的位置、范围、厚度等因素的影响，使前路手术往往难以彻底切除骨化物，且术中损伤硬膜囊、脊髓导致术后脑脊液漏，甚至神经症状加重等并发症的发生率较高。

一般对于骨化灶超过3个节段以上、厚度大于5mm者，手术难以完全切除之，此时颈前路手术风险增大，极易损伤脊髓而造成截瘫，建议行颈后路手术。手术方法可采用前路椎体次全切、植骨融合内固定术：具有手术野大，脊髓损伤机会少，不仅能直接解除椎间隙平面的压迫，还能去除椎体后方的压迫等优点；适用于骨化块在C3、C4水平以下或骨化块不厚且无椎管狭窄的C3水平以上的连续型OPLL患者，术中切除椎体的数目取决于OPLL的范围和节段；植骨融合可使颈椎获得永久性的稳定，骨融合材料可选择钛网或自体骨，对3个或4个节段的融合首选自体骨。

近年来，由于内固定材料和技术的发展，内固定在前路颈椎次全切除中得到应用，提高了植骨融合率，同时减少了移植骨相关并发症的发生。在有些复杂情况下采用前路漂浮法，从前方使得侵入椎管导致脊髓受压的骨化块漂浮，扩大狭窄椎管，可恢复脊髓的位置和形状，该术式特别适用于骨化块与硬膜前表面有广泛粘连、广泛硬膜骨化及由神经根纤维化引起的椎管固定（椎管狭窄率超过60%）患者。此术式包括椎体、椎间盘的次全切除，骨化后纵韧带的打薄及松解，颈椎重建。术中对漂移区间内的任何阻挡需充分去除，防止韧带漂移受阻而造成减压不彻底；术前要准确测量骨化灶的基底宽度，防止骨化韧带的残留。融合采用髂骨或钛网取决于椎体切除的范围，钛网更适于大于3个椎间隙的融合。随着3D打印技术的发展，个体化3D打印穹隆顶钛笼也应用于临床，为颈椎次全切后前路融合提供了一种可靠的选择（图5）。

图53D打印穹隆顶钛笼

A. 为3D打印穹隆顶钛笼，钛笼远近端低切迹锯齿状表面，可避免对终板的损伤，预防塌陷；B.为普通术中修剪钛笼上表面与前者的对比；C.提示普通修剪钛笼术后存在钛笼两端均突破椎体终板，陷入椎体内，并向前发生位移；D.显示3D打印钛笼符合椎体终板不同形态，与上位椎体下终板穹隆面及下位椎体上终板斜面可紧密贴敷，未见移位及塌陷现象发生。

3. 前后路联合手术

对混合型OPLL伴有巨大椎间盘突出或显著增厚的局限性骨化块者，可以采用前后路联合手术减压，以最大限度地解除脊髓压迫。前后路手术可分期进行，也可一期完成，取决于患者对手术的耐受性和前路手术的必要性。分期进行时，手术间隔期间应密切观察神经功能的变化，如果JOA评分提示神经功能有明显改善，也可考虑继续观察。一期进行时，首先行后路广泛减压，扩大椎管的有效矢状径，增加脊髓的有效空间，然后再行前路的局部减压，这样可减少前路手术时神经损伤及脑脊液漏的风险。

知识点颈椎后纵韧带骨化的手术方式选择

1. 后路手术　

适用于颈椎前弓曲线基本正常、有3个或3个以上节段的连续型或混合型OPLL患者。通过施行“单开门”或“双开门”手术，经后路切开椎板，扩大椎管、脊髓后移取得脊髓减压，治愈后减轻症状。如果患者存在明显的脊柱后凸畸形，不宜采用后路椎板成形手术。

2. 前路手术　

一般适用于节段型或短节段连续型OPLL，通过直接切除脊髓前方的骨化的后纵韧带，解除脊髓的压迫，收到良好的手术效果。一般对于骨化灶3个节段以上、厚度大于5mm者，不宜采用前路手术。

3. 前后路联合手术　

适用于长阶段严重压迫脊髓的病例以及混合型OPLL伴有巨大椎间盘突出或显著增厚的局限性骨化块者，以最大限度解除脊髓压迫。一般先行后路手术，再行前路手术。

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