【摘要】  目的  探讨pilon骨折伴踝关节脱位的发病规律及治疗策略。  方法  2006年6月至2011年10月收治58例pilon骨折伴踝关节脱位患者，男47例，女11例；年龄17～76岁，平均48.1岁。骨折按AO分型：B2型8例，B3型17例，C3型33例。按踝关节脱位类型：内侧脱位13例，外侧脱位9例，前侧脱位11例，后侧脱位14例，纵向脱位11例。通过X线片观察术后骨折复位及脱位纠正情况，骨折愈合情况及内固定牢固程度，并定期按Kofoed踝关节评分标准踝关节功能进行评估。  结果  患者术后获4～27个月（平均12.6个月）随访。58例患者中获解剖复位39例，占67.2%；良好复位13例，占22.4%；不佳复位6例，占10.4%。后期无内固定松动、断裂等并发症发生，骨折全部获愈合，愈合时间为2～4.3个月，平均2.8个月。所有患者按Kofoed踝关节评分标准进行踝关节功能恢复情况评价优良率：B型84.0％，C型75.8％；内侧脱位76.9%，外侧脱位77.8%，前侧脱位81.8%，后侧脱位78.6%，纵向脱位81.8%。  结论  pilon骨折常伴有踝关节不同方向的脱位，治疗时应注意恢复原有解剖结构和力线关系，才能最大限度减少骨性关节炎等并发症的发生。
　　【关键词】   踝关节脱位；  pilon骨折；  骨折固定术；

　　pilon骨折指涉及胫骨远端负重关节面的严重关节内骨折，占胫骨骨折的3%～10%，占下肢骨折比例不到1%^[1]，常合并腓骨骨折^[2]。骨折多为高处坠落、交通事故等高能量致伤，常有关节面不同方向压缩、倾斜、关节力线偏移等情况发生。我们通过观察胫骨远端及踝关节正、侧位X线片，将距骨体中心点偏移胫骨远端负重线或关节面中心定义为pilon骨折伴踝关节脱位。治疗时脱位如不予纠正，常会导致骨折复位失败、力线异常、踝关节失稳、踝关节畸形等严重并发症，并且会对踝关节功能产生严重影响。我科自2006年6月至2011年10月收治58例pilon骨折伴踝关节脱位患者，根据骨折脱位的具体情况，制定合理的治疗计划，取得满意疗效，报告如下。
　　资料和方法
　　一、一般资料
　　本组58例，男47例，女11例；年龄17～76岁，平均48.1岁。左踝27例，右踝31例。致伤原因：高处坠落伤26例，交通伤21例，重物砸伤3例，下楼摔伤8例。骨折按AO分型^[3]：B2型8例，占13.8%；B3型17例，占29.3%；C3型33例，占56.9%。按踝关节脱位类型：内侧脱位13例，占22.4%；外侧脱位9例，占15.5%；前侧脱位11例，占19.0%；后侧脱位14例，占24.1%；纵向脱位11例，占19.0%。开放骨折11例，按Gustilo分型^[4]：Ⅰ型8例，Ⅱ型3例。受伤至手术时间为5～14 d，平均8.7 d。11例开放骨折均I 期清创缝合，术后5～14 d内行内固定手术治疗^[5]。
　　二、术前准备
　　11例开放骨折患者采用分期治疗^[6]，急诊I 期行清创缝合术，及时纠正踝关节脱位，其中9例伴腓骨骨折患者急诊行内固定治疗腓骨骨折，胫骨远端骨折则行单臂外固定支架跨关节固定^[7]；术后预防感染、消肿、换药治疗，待局部软组织条件好转后行II期内固定手术治疗。47例闭合骨折患者入院后均常规对踝关节脱位行手法复位，并行跟骨骨牵引维持复位及临时制动，常规冰敷、消肿治疗，对出现张力性水疱患者，注射器抽吸水疱积液，酒精纱布湿敷，待局部软组织条件好转、皮肤皱纹出现肿胀消退后行II期内固定手术治疗。密切注意患肢血运、感觉，预防骨筋膜间室综合征等并发症的发生。入院后摄踝关节的正、侧位X线片及踝关节CT平扫及重建，进一步明确判断骨折的类型及踝关节脱位情况，尤其需注意胫骨远端关节面的情况。
　　三、手术方法
　　手术在蛛网膜下腔阻滞麻醉联合硬膜外麻醉或全身麻醉下进行，患者取仰卧位，上气囊止血带，单次不超过1 h，常规消毒铺单。手术入路包括：①外侧入路：腓骨骨折时沿腓骨体表投影偏后做小腿外侧切口；有距腓关节脱位者，于腓骨远端前缘在踝关节平面做另一纵形切口，延伸至距骨头外侧面，打开踝关节，切口远端显露距腓前韧带、距腓关节，该切口近端可见胫腓前韧带及其腓骨和胫骨止点。②内侧入路：沿胫骨嵴外侧缘，距离约1 cm，于骨折范围纵向切开皮肤、皮下至骨膜，切口远端由踝前绕行至内踝尖，做深筋膜下全层游离，骨膜下显露胫骨前侧及内侧。③外侧柱的重建：内、外侧同时切开显露便于术中整体判断骨折脱位的情况。术中我们通常首先恢复重建外侧柱，骨膜下剥离显露腓骨骨折，纠正腓骨短缩、旋转和成角畸形，1/3管型钢板固定。然后纠正踝关节脱位，保持踝关节中立位，并牵引复位，直视下借助点式复位钳等复位工具协助复位距腓关节，用2枚2.0 mm克氏针穿过距腓关节临时固定。④内侧柱及胫骨远端关节面的修复：通过外侧柱的修复及固定，踝关节基本处于正常解剖位置。内侧柱及胫骨远端关节面以距骨为模板逐层复位并固定。首先，纠正胫骨下肢力线，复位胫骨内侧骨折块及内踝骨块，重建内侧柱并固定，主要重建胫骨力线。根据内踝和距骨内侧关节面脱位情况，确定是否用克氏针固定。胫骨远端关节面复位以距骨关节面为复位的模板，掀开前踝骨块，保留所有骨折块，复位后踝骨折并临时固定，复位胫骨远端关节面，压缩严重者于关节面上1 cm处截骨推移复位，重建关节面并植骨支撑，保证关节面的平整，C型臂X线机透视骨折及脱位复位良好后，保持关节复位及力线，锁定钢板系统在冠状位或矢状位固定。⑤当踝关节周围骨折粉碎严重，且固定不牢固时，可用2根2.5 mm克氏针经足底固定胫距关节，防止再次脱位发生。⑥伤口均放置引流管，支持带延长缝合，内侧皮瓣深筋膜切开延长，逐层缝合关闭切口，无菌加压包扎。必要时使用石膏或支具临时固定，以保持踝关节的稳定性。
　　四、术后处理与评价标准
　　术后注意软组织的血运情况，所有患者均抬高患肢，使用脱水剂至肿胀明显消退，使用抗生素3～5d，术后24～72h拔除伤口引流管。术后24h足趾被动活动，48h足趾与踝关节主动活动。术后4、8、12、16周时复查X线片，结合骨折愈合情况决定下地负重行走时间。术后4～6周拔除踝关节临时固定克氏针，踝关节积极、主动功能锻炼；术后6～8周患肢不负重，12～16周后经放射学影像证实骨折愈合后，可鼓励患者进行部分负重行走。
　　术后采用Burwell和Charnley^[8]pilon骨折影像学复位标准：解剖复位、良好复位和不佳复位，对患者术后X线片逐一测量分析，评价复位效果。并采用Kofoed踝关节功能评分标准^[9]对患者的踝关节功能进行评估：疼痛50分，功能30分，活动度20分；≥85分为优，75～84分为良，70～74分为可，＜70分为差。
　　结　果
　　患者术后获4～27个月（平均12.6个月）随访。58例患者获解剖复位39例，占67.2%；良好复位13例，占22.4%；不佳复位6例，占10.4%。后期无内固定松动、断裂等并发症发生，骨折全部获愈合，愈合时间为2～4.3个月，平均2.8个月。3例因局部皮肤坏死，行局部皮瓣旋转闭合伤口；2例骨折畸形愈合，4例踝关节僵硬，3例发生创伤性关节炎，无肢体缩短、关节面二期塌陷、踝关节失稳及踝关节再次脱位。所有患者术后12～16周(平均14周)时可部分负重行走，踝关节活动度背伸为8～18°，平均12°；跖屈26～40°，平均32°。按Kofoed踝关节功能评分标准^[9]评定踝关节功能：B型：优17例，良4例，可2例，差2例，优良率为84.0％；C型：优18例，良7例，可4例，差4例，优良率为75.8％；内侧脱位：优8例，良2例，优良率为76.9%，外侧脱位：优5例，良2例，优良率为77.8%，前侧脱位：优7例，良2例，优良率为81.8%，后侧脱位：优8例，良3例，优良率为78.6%，纵向脱位：优7例，良2例，优良率为81.8%。
　　讨  论
　　一、关于pilon骨折伴踝关节脱位的概念
　　发生pilon骨折时，胫骨远端干骺端及关节面均发生骨折。当合并内、外踝及腓骨骨折、下胫腓韧带、距腓前韧带等损伤时，距骨的负重中心就会发生偏移。距骨偏移是造成上述结构破坏的原因，也是上述结构破坏的结果。我们将距骨中心偏移胫骨远端负重面中心称为pilon骨折伴踝关节脱位。目前国内外文献对于pilon骨折的这种病理改变讨论较少，但在判定pilon骨折复位结果时提出了很高要求。Burwell和Charnley^[8]提出pilon骨折或踝关节骨折的影像学复位标准：解剖复位：指没有内外踝的内侧或外侧移位，没有成角，内、外踝的纵向移位不超过1mm，巨大后方骨块的近端移位不超过2mm，距骨没有移位；良好复位：没有内外踝的内侧或外侧移位，没有成角，外踝后方移位2～5mm，巨大后方骨块的近端移位达2～5mm，距骨没有移位；不佳复位：内外踝有某种程度的内外侧移位，外踝后方移位超过5mm或后踝的移位超过5 mm，距骨有残留移位。由于踝关节的精确解剖重建与优良结果之间总是存在直接关联^[10]，而目前pilon骨折公认的AO/OTA分型或Rüedi-Allgöwer分型均未对此进行详细地描述和判定，因此我们将这种病理变化单独提出来供同行讨论。pilon骨折是对胫骨远端、踝关节胫骨关节面的骨折描述，踝关节骨折是对组成踝关节的内踝、外踝及踝周围韧带损伤的定义。暴力致伤时，这2个部位均会涉及，常造成距骨从踝穴中脱出，导致踝关节脱位或半脱位，且合并踝关节稳定性结构的破坏。如何将胫骨远端损伤与踝关节损伤同时考虑是治疗严重pilon骨折的重要方面。
　　二、pilon骨折伴踝关节脱位的病理变化及其脱位类型
　　踝部受到低能量的扭曲力量时，发生踝关节骨折或韧带损伤。车祸或高处坠落的巨大轴向暴力致伤时，会导致胫骨远端关节面粉碎骨折并向近端干骺端延伸。暴力的传导过程也是距骨移位过程，本研究发现，压缩的关节面远离原有的位置，即说明致伤过程中，已发生距骨移位。扭曲暴力与纵向暴力相重叠或纵向暴力偏移，即会发生踝关节骨折和pilon骨折。从踝关节的角度分析，主要有以下病理变化：①组成关节的骨性结构破坏，②韧带损伤，③关节稳定性破坏。我们认为人体遭受暴力导致pilon骨折时，若暴力继续传导至踝关节周围，造成骨性结构和韧带结构的进一步损伤，破坏踝关节稳定性，则发生踝关节脱位。pilon骨折伴发的踝关节脱位常有以下类型：内侧脱位、外侧脱位、前侧脱位、后侧脱位及纵向脱位。本组58例中内侧脱位13例，占22.4%；外侧脱位9例，占15.5%；前脱位11例，占19.0%；后脱位14例，占24.1%；纵向脱位11例，占19.0%。对于B2、B3型骨折，通常为胫骨远端关节面劈裂、塌陷、粉碎，从而导致关节失稳、距骨移位。骨折位于关节面前方时，距骨向前方脱位，反之亦然。B2、B3型骨折常见有前侧、后侧、内侧脱位。对于C2型骨折，粉碎的干骺端发生移位时，虽然关节面为简单骨折，距骨中心与关节面负重中心移位不大，但距骨中心相对于胫骨力线出现明显移位和对线异常，在治疗时也应按距骨脱位对待。C3型骨折是完全关节骨折，原有暴力和移位方向决定其可向任何方位脱位，包括纵向脱位。高能量所致的pilon骨折，踝周围骨质常呈现严重粉碎或压缩，即使骨折复位，其结构的强度也不足维持关节稳定，我们称之为关节稳定性破坏。暴力致使距骨移位过大时，易造成踝周韧带的损伤。本组患者中常见有下胫腓联合韧带和距腓前韧带损伤，其损伤形式除了韧带断裂，也有韧带止点的撕脱骨折。距骨的前脱位、内侧脱位和纵向脱位常致距腓前韧带损伤。距骨的外侧脱位、纵向脱位和前后脱位常会导致下胫腓韧带胫骨止点撕脱骨折。
　　三、治疗策略
　　本组58例患者解剖复位39例，占67.2%；良好复位13例，占22.4%，说明在制定患者的治疗计划时，既要考虑骨折的损伤程度，又要结合踝关节脱位的情况，从而周密计划手术方案，具体需做到以下几点：①术前伤情判断。观察X线片及三维CT，以明确脱位的方向及伴随骨折的严重程度；②查找残留可准确恢复的原有踝关节的解剖标志，并使距骨与之复位，即首先恢复距骨与原有踝关节某一点的正常解剖关系；③其它损伤结构以此为基准逐次复位并固定。发生距骨内侧、前侧或后侧脱位时，若腓骨完整（如有骨折可先行固定），先复位距腓关节，并使距骨保持中立位，其它结构以距骨为模板依次复位。这样重建踝关节既有原有的解剖对应关系，又能保持正常的力线。当腓骨严重损伤时可以先修复踝关节内侧结构或前后踝，并使距骨与之复位固定，其他结构再依次复位固定。④通常需首先修复腓骨，解决损伤下肢的长度和力线，复位距腓关节，恢复踝关节的正常解剖关系。同样在腓骨无法首先复位固定而复位胫骨内侧部和内踝时，也应解决上述2个关系。因此，在术中我们做了如下处理：①复位腓骨，恢复距腓关节的正常关系^[11]，保持踝关节中立位，克氏针临时固定，恢复踝关节外侧柱；②复位并固定胫骨内侧干骺端及内踝骨块，纠正胫骨下肢力线，重建踝关节内侧柱，距骨内侧与内踝脱位者，复位并临时固定距骨内侧和内踝关节，建立胫骨远端关节复位基础；③根据内、外侧柱标志复位踝关节面，掀开前踝骨块，观察关节内粉碎情况，保留带有关节软骨的骨块，以距骨关节面为模板，先复位后踝，再摆积木样重建胫骨远端关节面，对于关节面压缩骨折者，于关节软骨上1～1.5cm处截骨推移复位，植骨于骨缺损处支撑重建的关节面；④保持关节面力线、复位，用锁定钢板固定，利用锁定螺钉的角度稳定性，支撑胫骨远端关节面；⑤踝关节周围严重粉碎骨折复位后由于踝关节稳定结构破坏无法维持关节稳定，有复位丢失、再脱位的可能时，通常采用通过足底固定胫距关节；⑥麻醉作用消退后积极镇痛治疗，鼓励患者早期、无痛、有限的足踝主动屈伸活动，利用肌泵作用，加速静脉血回流，改善血液循环，促进消肿，减少关节周围瘢痕化及僵硬；同时辅助使用弹力袜和足底静脉泵。临时固定踝关节克氏针，术后4～6周拔除，积极行踝关节功能锻炼。
　　胫骨远端由于局部软组织履盖少，血运欠佳，所以手术切口愈合迟缓，切口皮肤易发生坏死，骨折易出现延迟愈合、甚至不愈合^[12]。因此骨折切开复位时应注意保护软组织这一观点已成为共识^[13]。对于伴有严重软组织损伤的高能量的伴踝关节脱位的pilon骨折，选择良好的手术时机尤为重要^[13]，应选用体积小、薄且服贴的解剖钢板，以减少软组织的张力。手术过程中操作应轻柔，不要过多剥离软组织，可适当采应微创技术。纪方等^[14]认为，微创技术利用间接复位技术，可尽量减少骨折端不必要的暴露，保护骨折端及周围的血供，注重周围软组织的处理，可避免软组织并发症的发生。若选择双切口，应保证2个手术切口的距离大于7cm，以保证皮肤获得足够的血液供应^[15]，可通过深筋膜延长技术减轻皮肤缝合张力。术后若出现皮肤坏死，可通过换药，清除坏死组织，待肉芽组织生长良好后，再予以植皮或局部皮瓣转移修复创面。

图1  男性患者，44岁，高处坠落伤致pilon骨折伴踝关节内侧脱位术前正、侧位X线片（a,b），术后第2天正、侧位X线片示胫骨远端关节面复位并固定，内侧脱位纠正（c,d），术后3个月正、侧位X线片示骨折愈合满意，关节面平整（e,f），术后功能外观图示踝关节功能恢复满意（g,h）

图2  女性患者，37岁，高处坠落伤致左pilon骨折并踝关节前脱位术前正、侧位X线片（a,b），入院行手法复位纠正踝关节脱位及石膏外固定术，正、侧位X线片示前脱位仍存在（c,d），术前CT示距骨前移，踝关节前脱位（e～h），术后第2天X线片（i,j）及CT片（k,l）示胫骨远端关节面复位并固定，前脱位纠正

　　四、术后疗效评价
　　手术治疗pilon骨折的疗效评价主要有2个方面：手术复位效果和后期踝关节功能。手术复位效果满意，后期踝关节功能才有可能恢复良好。pilon骨折伴踝关节脱位是一种严重损伤的特殊类型，其病理变化复杂，我们希望通过手术恢复胫骨远端骨折的力线和骨折块复位，以及关节面不平整和内、外踝分离等问题，重点解决腓骨、胫骨及距骨三者之间的匹配关系，而距骨脱位的纠正是解决诸多问题的首要前提，也是判定最终手术效果的标准。因此，我们采用Burwell和Charnley^[8]提出的pilon骨折影像学复位标准对患者术后骨折脱位恢复情况进行评价。踝关节的最终功能评分采用目前公认的Kofoed踝关节功能评分标准^[9]进行评价。我们发现即使骨折脱位获得解剖复位，但由于关节周围粘连和僵硬、关节软骨被广泛破坏及切口不愈合、感染等因素，部分患者功能恢复仍然不理想。
　　总之，对pilon骨折伴踝关节脱位治疗方法的选择应采用“个性化”原则，根据骨折类型、踝关节损伤程度及相应的病理变化，制定合理而完善的治疗方案。正确地选择手术时机，根据残存的所有解剖标志准确地复位骨折、纠正踝关节脱位、重建胫骨远端关节面，术中酌情植骨，灵活地选择符合生物力学的固定方式，最终可获得良好的踝关节功能。

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