1958年，Smith-Robinson 及Cloward等人最早提出了颈前路减压融合术 (ACDF)。数十年来，该术式被公认为是治疗多种颈椎退行性疾病的“金标准”。而随着该项技术的广泛开展，与之相关的一些问题也引起了人们的广泛关注，尤其是越来越多的研究报道ACDF可能会增加融合邻近节段的应力进而加速邻近节段的退变。在这种情况下，旨在保留手术节段运动功能的人工椎间盘置换术（ADR）近年来获得了长足的发展。

　　目前普遍认为，C3-C7的单节段椎间盘病变是ADR手术较好的适应症且临床疗效令人鼓舞。就多节段颈椎病而言，ACDF是治疗该疾病的经典术式。而多项研究结果表明，随着融合节段数量的增加，融合率逐渐降低且融合术后假关节的发生率逐渐增高。有鉴于此，一些学者尝试着对多节段颈椎病患者进行多个人工椎间盘置换。然而，多节段ADR手术目前还存在着较多的争议。而且多节段颈椎病患者的各个节段的退变严重程度及类型常常各有不同，不是每个节段都能够达到人工椎间盘的植入条件。为此，旨在兼顾保留运动与骨性融合的混搭手术（Hybrid Surgery，HS），即在不同节段一期进行融合与非融合的联合手术应运而生。

　　理论上来讲，HS手术的效果应该介于ACDF和ADR之间。迄今为止，一些学者对多节段ACDF和ADR以及HS的生物力学特性进行了研究。

　　研究表明，两节段ACDF手术降低了C4-T1的颈椎整体活动度（range of motion, ROM）；与之相反，两节段ADR手术增加了整体ROM；HS手术对整体ROM没有明显影响(1)。就手术节段ROM而言，意料之中的，ACDF组ROM最小；ADR组相对于正常颈椎变化不大；HS组介于二者之间。至于邻近节段的ROM，ACDF手术增加了邻近节段的ROM；ADR术后邻近节段的ROM没有明显变化(2)。而让人意外的是HS术后邻近节段ROM有所减少(3)。Faizan A等人研究发现ADR并没有增加邻近节段小关节的应力，而增加了植入节段小关节的应力。与之相反，ACDF与HS只对邻近节段小关节的应力产生影响(4)。换言之，ADR易引起植入节段的小关节退变；而ACDF与HS则相对更容易造成邻近阶段小关节的退变。

　　生物力学研究表明,融合会导致邻近节段的应力增加。Park等人研究对比了单节段及两节段ACDF术后邻近节段应力的变化情况，结果表明两节段ACDF术后邻近节段应力增加较多(5)。而与之相反,Hilibrand等人(6)的随访结果则表明,多节段融合术后邻近节段的退变率小于单节段融合术。这些结果提示单纯的生物力学因素并非引起邻近节段退变的唯一原因。考虑到人体的复杂性，生物力学实验无法反映肌肉收缩、术后的组织修复、纤维化、黏附等因素的作用。因此，单纯生物力学的因素很难对颈椎手术术后邻近节段退变进行合理的解释。有些学者认为ASD可能更多代表了颈椎病的自然发展过程，融合所引起的生物力学效应未必与之相关。然而，影像学上的随访、生物力学研究及临床经验表明融合确实能够增加邻近节段的应力并可能加速退变的进展。

　　话题回到HS上来，HS旨在兼顾ADR与ACDF的优点，保留运动的同时又达到骨性融合。然而不难想象HS术后融合邻近节段即人工椎间盘假体所在节段的应力增加，生物力学特性发生了改变，目前各种类型的人工椎间盘假体设计的初衷都是基于一个相对正常或者退变较轻的节段，而并非这样一个应力明显增加、在可预期的将来发生退变几率较大的节段。因此，我们认为对于HS还应该报以谨慎的态度。尽管目前有些学者(6-7)的研究结果表明HS手术可获得良好的临床效果。但是这些研究还存在着样本量过少及随访时间较短的缺点，我们还需要更多的大样本随机对照研究来指导临床工作。

　　半个世纪以来，从融合到非融合，再到半融合（HS）。To fuse, or not to fuse,that is the question。我们认为，对于多节段颈椎病而言, ACDF手术仍然是最广为接受的手术方式，而对于特定的病人而言，ADR与HS是一种有前景的手术方式，只是我们还需要更多的循证医学的证据。

（第二军医大学附属长征医院　袁文）