成人髋关节发育不良（DDH）是一种致残率很高的疾病，随着年龄增加，髋关节出现疼痛及活动障碍，严重影响患者生活质量。全髋关节置换术作为髋关节疾病的一种比较成熟的治疗方式，在治疗成人髋关节发育不良反面已取得了较为突出的疗效。但是由于DDH股骨近端的发育变异较大、假体选择问题及THA术中操作不当等原因出现股骨近端骨折的情况时有发生，本文主要探讨DDH患者行全髋关节置换术中对股骨近端骨折的预防及处理。

1.     资料与方法

1.1     一般资料

本院从2006年6月到2013年6月期间对12例全髋关节置换术中出现股骨近端骨折的成人髋关节发育不良的患者进行1-3年的随访观察，其中男14例，女9例，年龄36-68岁，平均48.6岁。其中Ⅰ型2例，Ⅱ型2例，Ⅲ型3例，Ⅳ型5例。单侧6例，双侧6例。所有患者均诊断为DDH，且出现不同程度的劳累后易疲劳、疼痛、功能障碍及活动受限等症状。10例患者伴有不同程度的骨性关节炎。

1.2     方法

1.2.1术前准备

入院常规检查，排除手术禁忌，行双髋正位X线片，必要时行三维CT重建，评估髋臼及股骨近端的发育情况、骨质增生及下肢力线改变，制定手术方案。较为困难病例可选择3D打印技术，来实际观察髋关节情况。

1.2.2股骨侧手术过程

患者全麻，侧卧位。外侧或后外侧入路。切开皮肤逐层分离暴露后关节囊。将关节囊T字形切开，并切除关节囊进入髋关节，显露出股骨头颈和髋臼边缘，屈曲、内收、外旋使股骨头脱位。在小转子上处截断股骨颈，取出股骨头并去除周围骨赘。开髓时使用开口器在转子间窝处沿股骨髓腔的方向，开口深度1-1.5cm。扩髓时选择软转，注意手法及方向，避免穿破骨皮质，同时注意穿入深度。软转的使用应由大到小，直到软转与骨髓腔的皮质有轻微接触为止，同时可以确定股骨假体的远端直径。在髓腔锉的打入过程中要根据术前的测量及评估选择合适规格的髓腔锉，打入的过程轻柔，并时刻观测打入髓腔锉的前倾角。

1.2.3 股骨近端骨折的预防

手术技巧上，在扩髓时可使用导针定位，避免穿破骨皮质；股骨近端的髓腔狭窄时可用短柄球转进行修整，但要注意力度及方向。在假体稳定性好的前提下可尝试进行大转子截骨，能够充分显露股骨髓腔。如果术中发现股骨髓腔过度屈曲，峡部表现更为狭窄时可进行股骨近端的开槽，人为的控制开口的方向，以确保对假体稳定性的影响降到最低。打入合适规格假体后应用卡环或钢丝进行固定。

1.2.4股骨近端骨折的处理

对于稳定性骨折且不影响假体稳定性的前提下进行卧床保守治疗。对于不稳定骨折，根据骨折的情况选用钢丝环扎及环抱器固定。

1.2.5 术后处理

术后应用抗生素预防感染，第二天拔出引流管，术后1周双髋正位片观察假体、截骨及内固定情况。于术后3月X线示骨折愈合后逐渐扶拐负重下地锻炼。

1.3     临床及影像学分析

出院后进行随访，出院后1月、3月复查，后每半年复查一次。观察假体及内固定物有无松动及骨折愈合情况。评估方法选用Harris评分，手术前后行评分并记录最后一次数据。Harris 评分：优:≥90 分;较好：80-89分；良：70-79分；差：<70分。

1.4     统计学分析

所有数据通过SPSS 18.0软件分析，采用配对t检验，方差不齐的样本采用Wilcoxon符号秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2.     结果

12例患者均得到了随访，随访时间1-3年，平均1.9年。采取保守治疗的5例稳定型骨折，术后3月的放射学均提示骨折已愈合，钢丝环扎处理的6例劈裂骨折，一例出现骨折不愈合，使用环抱器处理的1例爆裂骨折，愈合良好。所有骨折病例中假体均未出现无菌性松动。Harris评分由术前的（64.3±1.82）分，提高到（88.6±3.45）分。其中优6例，较好2例，良3例，差1例。所有患者除1例骨折未愈合外，其余均未出现严重并发症。

讨论

按照Vancouver分型，本组病例A型骨折5例；B1型骨折6例,；B2型骨折1例，无B3及C型骨折。绝大部分的A型骨折是稳定的，只有轻微移位且对假体的稳定性不会造成太大影响，一般采用卧床休息，制动等非手术治疗，本组A型骨折病例经3-4个月的卧床，所有骨折都已愈合。对于A型骨折但是出现大转子骨折块明显移位，以及较重的骨质疏松时，我们的处理方法同B1型骨折。对于B1型骨折，有文献报道，保守治疗有较高的骨折不愈合几率。目前比较公认的处理此类骨折的方法是钢丝环扎，接骨板螺钉，记忆合金环抱器，或者几种内固定材料的联合应用。在本组病例中6例B1型骨折经内固定后有5例达到愈合，1例出现骨折不愈合，分析其原因，可能与患者年龄较大（68岁）骨质疏松较重，及术中进行内固定处理时对骨膜破坏较多有关。此例病例后期进行了翻修术，现骨折已完全愈合，假体稳定，髋关节功能良好。对于B2型骨折，因此型骨折假体已松动，其治疗的关键在于保证假体的稳定性，本组病例中1例B2型骨折，经过复位，植骨及记忆合金环抱器固定，骨折愈合良好，假体5年未出现松动及下沉。

对于DDH髋关节置换发生假体周围骨折的处理上，要有经验的医师对此类并发症有足够的认识和治疗经验，并根据其自身的习惯进行分类并对每个病例进行个体化分析，制定严密的治疗方案。在本组病例中，我们根据骨折是否稳定将假体周围的骨折分为稳定性与不稳定性，并在处理上尽量采取固定而非翻修。一方面可以保留髋臼及股骨近端及周围的骨质，另一方面可以减轻患者经济负担。同时我们也应该注意到，假体的松动会增加骨组织局部应力，有文献报道1/3-1/4的假体周围骨折与松动有关。而术中股骨近端的骨折是否会导致术后早期或中期的假体松动，即使骨折愈合，其对中期或远期假体周围骨折的发生率是否有一定的关系，目前仍未见相关报道。

（西安交通大学第二附属医院骨科　王坤正）