昨日登高望远,今朝深探“脊”术——第三届华夏脊柱论坛聚焦颈、胸、腰、畸四大领域

2016-10-15 文章来源:文/北京朝阳医院 孙祥耀 骨科在线 鲁海燕 摄/北京朝阳医院 安立琨 点击量:161   我要说

2016年10月15日,经过前一日脊柱外科新技术研讨会的预热,第三届华夏脊柱论坛暨第五届首都骨科高峰论坛正式在北京远望楼宾馆召开,300余名国内知名脊柱专家和骨科同道不惧京城重霾共赴本次论坛,探讨颈椎、胸椎、腰椎和脊柱畸形四大领域的手术策略和临床常见疑难病例的处理方法。


大会主席海涌教授主持开幕式

会议现场

第三届华夏脊柱论坛由中国医疗保健国际交流促进会骨科分会脊柱外科学组主办,首都医科大学骨外科学系和首都医科大学附属北京朝阳医院承办。中国医疗保健国际交流促进会骨科分会脊柱外科学组副主任委员、首都医科大学骨外科学系主任、首都医科大学附属北京朝阳医院骨科主任海涌教授担任大会主席。


陈仲强教授致辞

中国医疗保健国际促进会骨科疾病防治专业委员会副会长及脊柱外科学组主任委员、北京大学国际医院院长陈仲强教授在开幕式上说,中国医疗保健国际交流促进会骨科分会脊柱外科学组自2014年成立以来,已连续在贵阳、上海和北京举办了三届华夏脊柱论坛。

陈仲强教授指出,3年来,华夏脊柱论坛不负“华夏”之名所包含的广袤、精美之深意,以更高的视角、更广的包容和更大的担当,与国内外同道积极交流、共谋发展,每一届都有鲜明的讨论焦点和组织方式,力求透彻讨论焦点问题,对参会者的临床工作有所指导,因此吸引大批同道参与学术交流。


侯树勋教授致辞

中国医疗保健国际交流促进会骨科分会主任委员、解放军总医院第一附属医院侯树勋教授在开幕致辞时介绍说,骨科分会是中国医疗保健国际交流促进会最早成立的3个学科组织之一。近年来通过分会成员的团结协作取得长足发展,现已从成立之初的脊柱、关节、创伤3个学组,新增脊柱内镜、基础研究、综合骨科、肩肘外科、小儿骨科、足踝外科、四肢修复重建和骨肿瘤8个独立学组。

其中,脊柱外科学组在陈仲强教授带领下发展很快,会议模式不断创新,与中国医疗保健国际交流促进会致力打造的“华夏医学论坛”会议品牌相称。对于海涌教授团队为本次会议所做的创新和努力,侯树勋教授给予了充分的肯定。


童朝晖副院长致辞

“骨科是朝阳医院的重点科室,其中脊柱外科在近10年来地位不断提高,学科外延不断扩展,在北京地区乃至全国占有重要地位。”首都医科大学附属北京朝阳医院副院长童朝晖教授在致辞中,对国内外同道给予该院骨科的支持表示感谢。他希望大家在此广泛讨论、激烈争论,让学术真理越辩越明,最终造福患者。

在既往的华夏脊柱论坛中,与会者相继探讨了脊柱外科并发症产生的原因、预防及处理等内容。今年华夏脊柱论坛聚焦脊柱外科之颈椎、胸椎、腰椎和畸形四大领域,分四大时段通过专题演讲、专家辩论以及疑难病例讨论等形式,充分讨论脊柱外科复杂疑难疾病的临床诊疗技术,以及疑难病例和常见问题的处理。

专题一:多节段颈椎退行性疾病的手术策略以及循证

颈椎退变性疾病是一种临床常见的颈椎疾患,其诊断和治疗一直是国内外研究和关注的热点问题。尤其是对于多节段退变的颈椎病,其手术治疗方式的选择争议不断。本专题的授课专家及讨论嘉宾探讨了此类疾病的手术策略及循证医学证据。


依据解剖特点选择多节段颈椎退变的治疗方案

复旦大学附属华山医院 姜建元教授

他主要介绍了根性、髓性多节段颈椎病的手术治疗方法。多节段受累往往意味着:更长的病程,更严重的损伤程度,更多的围手术期并发症及更差的预后。多节段颈椎病神经症状与钩椎关节关系更大。

他指出,前路手术对解除多节段颈椎病的根性症状更具优势。髓性颈椎病主要由脊髓前方压迫引起。对于≥3节段脊髓型颈椎病应当如何选择手术方式尚有争论,主要包括前路减压融合和后路椎管成形。以脊髓前方受压为主的4节段脊髓型颈椎病应用前路手术治疗,根据压迫部位的不同采用不同的椎体次全切除方式,只要减压、重建、固定等环节做到精确到位,可获得满意的临床疗效。


多节段颈椎退变采取Hybrid手术治疗的中长期随访

首都医科大学附属北京朝阳医院 海涌教授

他主要介绍了多节段颈椎退变采取Hybrid手术治疗疗效。目前,颈椎退变疾病的主要治疗目的为缓解疼痛、提高功能状态、稳定运动节段结构等。其主要的手术治疗方式包括颈椎前路手术(如ACDF/ACCF)、椎板成形术,以及人工椎间盘置换术(如C-TDR)等。目前对于治疗方式的选择尚有争议。ACDF为治疗颈椎病变最常用的手术,而其术后邻近节段退变(ASD)引起关注。为解决上述问题,引入Hybrid手术。

他在总结国内外研究并结合在工作中治疗经验后中指出,Hybrid手术与ACDF或ARD疗效相似;能够有效保留颈椎活动度(ROM);能够降低邻近上位节段和下位节段ROM,可能降低ASD;其并发症发生率较低;手术操作较为安全。


无骨折脱位型颈脊髓损伤MRI-T2WI高信号分型对手术的指导意义

吉林大学中日联谊医院 朱庆三教授(武云涛教授代讲)

根据10余年间的诊治经验,他将无骨折脱位型颈脊髓损伤的伤后MRI-T2WI高信号分型系统分为四种类型。他指出,前纵韧带与间盘断裂及异常点状高信号,对无骨折脱位型颈脊髓损伤是否存在间盘撕裂,需要综合考虑。

若病变范围≥3个节段,来自后方压迫,有广泛发育性椎管狭窄,前方压迫切除困难,MRI-T2WI脊髓内高信号III或IV型,需考虑后路手术;若病变范围≤3个节段,来自前方压迫,前方压迫可切除,颈椎明显失稳,后凸>10°,可怀疑椎间损伤,MRI-T2WI脊髓内高信号II型,需考虑前路手术;后-前路联合手术用于应对病变范围≥3个节段,合并前方病变患者。年龄较小,基础病变“不严重”,脊髓内出现明显高信号者,提示预后不良。

专题二:胸椎退行性疾患之手术方式优化

胸椎退行性疾病中较常见的病变有黄韧带骨化症、后纵韧带骨化症、胸椎间盘突出症,以上各种因素导致胸椎管狭窄引起的临床症状统称为胸椎管狭窄症(TSS)。TSS在临床上较少见,一旦发生常可引起严重的脊髓损害。在本专题中,专家们详细解读了胸椎退行性疾病的诊疗要点。


选择性局限性OPLL切除联合局部去后凸治疗胸椎多节段后纵韧带骨化症

北京大学国际医院 陈仲强教授

他重点介绍了侧前方入路OPLL切除术、单纯后路椎管后壁切除减压、后路“涵洞塌陷法”OPLL切换,经后路选择性、局限性OPLL切除并去除后凸技术等胸椎多节段后纵韧带骨化症手术方法治疗的特点。

他指出,通过单纯后路手术在选定的1-2个节段切除10-15mm长度的OPLL联合区后凸,可以获得脊髓直接和间接减压的效果,临床上取得很好的恢复率和患者满意率,特别是对于多节段OPLL并有较大胸椎后凸病例的治疗独具优势,结果显著优于其他方法。

另外,适用于胸椎OPLL合并较大胸椎后凸的病例,对局限性显著隆起的OPLL的切除也是很好的方法;与现行的一些方法相比,该技术可以获得充分的脊髓减压,同时具有创伤较小,脊髓损伤风险降低的优点。与脊柱其他手术相比,该技术风险高,技术难,手术医生应对此技术具有充分认识。


前路治疗胸椎管狭窄症

四川大学华西医院 宋跃明教授

胸椎管狭窄症(TSS)临床表现不典型,易延误治疗。由于受压胸段脊髓非常脆弱,如何在减压的同时避免脊髓损伤是手术的关键。其手术入路包括前入路(经胸入路,胸腔镜等)、后(后外)入路和前后联合入路。

他总结了多节段椎间盘突出症的手术治疗方法:后路减压固定(不解除前方压迫)是一种治疗手段但恢复慢,有导致神经损伤加重的可能;压迫来自前方,胸椎为后凸,理论上切除前方致压物的减压更为彻底和直接;后/外入路手术也可以达到前方致压物的切除减压;传统前路开胸手术创伤大,不作为首选方案;前路手术更适用于中央型、巨大的、伴有钙化的间盘或钙化块;采取何种入路治疗尚有争议,微创技术或许可以起到取长补短的作用,但有待于进一步验证和评价。


胸椎间盘突出症后路手术治疗

北京大学第三医院骨科 李危石教授

目前胸椎间盘突出症手术治疗方法包括经后路椎板切除入路、椎弓根入路、经侧后方入路(经肋骨横突入路、经胸腔外入路)、经侧方或侧方入路(经胸腔或腹膜后胸膜外入路)等。在胸椎间盘切除中,他重点介绍经双侧关节突、椎体间隙外侧入路,并阐述了“安全三角”的概念及其操作要点。

与侧前方入路相比,两者手术效果相近;手术创伤更小,与手术直接相关性并发症更低;显露更清晰,易于掌握,便于配合、方便安全;适应证更宽,对可严重致压物的切除更具优势。综合考虑其特点,经双侧关节突、椎体间隙外侧入路,可以作为胸腰段椎间盘切除的一种替代方法。


利用病理单元经根黄通道治疗胸椎黄韧带骨化症

天津医科大学总医院 雪原教授

手术是胸椎黄韧带骨化症治疗惟一有效的方法,其治疗满意率低于颈椎。椎板切除术、椎板去皮质和上关节突切除(根黄通道)是常用的手术操作方法。采用根黄通道需通过非狭窄部位进入,可应用于各种类型胸椎黄韧带骨化症,应用中应当充分考虑病理单元等因素。

他介绍了上根黄通道(PFT/POT)及下根黄通道(PFT/POT)的特点:上根黄通道前外侧壁为上位椎弓根内侧骨质、后正中壁为后纵韧带骨化块的上方及侧方边界,顶部为下关节突与上位椎弓根的骨性连接处;下根黄通道后外侧壁为下位椎弓根内侧皮质的上缘,前正中壁为后纵韧带骨化块的侧方及下方边界;顶部为上关节突与下位椎弓根的骨性连接处;两者出口均在椎间孔。在手术过程中应当充分考虑其解剖特点,灵活应用。

专题三:腰椎微创技术之创新和传承

减少手术创伤、降低手术风险一直是脊柱外科医生们不断努力的方向。近年来,腰椎微创手术已呈燎原之势迅猛发展。目前,腰椎融合术仍为手术治疗大多数腰椎疾患的金标准,腰椎微创融合技术仍处于不断探索之中,各种技术均有不同的适应证和技术特点。在本专题中,专家们详细了解读腰椎微创融合技术的精要。


腰椎后路微创融合的方式与临床应用

第三军医大学新桥医院 周跃教授

他重点介绍了腰椎后路微创融合技术。上世纪40年代、50年代,PLIF技术和PLF技术相继得到应用,这两种手术的操作通道可以放置在横突之间,无需打开椎板,可以避免传统融合技术会引起的腰椎后方结构破坏。因MISS TLIF技术的应用,目前这两项技术在腰椎手术中应用较少,但在脊柱骨折(如AO分型A型)治疗中仍在广泛应用。

MISS TLIF可以实现单侧入路,双侧减压,不会对神经结构进行牵拉;国内常用24-26mm通道,更易于充分减压。其优点为经椎间孔操作,可以直接减压,可以自体骨移植,周围组织损伤较小。

由于微创技术的迅猛发展,目前在他的团队,比MISS TLIF相比拥有更多优点的EndoLIF技术已得到广泛应用。其在应用中需要先放置椎弓根螺钉,将椎间孔撑开,随后放入特殊复合材料cage。既往使用圆形通道,可以确切止血,然而会有神经损伤风险;现使用通道为椭圆形,可有效保护神经损伤。他提醒说,在手术操作中需要积极进行神经监测,如果出现持续神经信号异常需要终止手术。


腰椎侧前路微创融合的方式与临床应用

天津医科大学总医院 冯世庆教授(宁广智教授代讲)

他重点介绍腰椎侧前路微创融合方式在腰椎滑脱治疗中的应用。腰椎滑脱机制为腰椎受力分解为垂直方向应力及前下方剪切力,导致应力集中,最终引起矢状位失衡。

脊柱融合手术中XLIF/DLIF具有微创操作,出血量少,术程短,疼痛轻,恢复快的特点,其术后股痛感觉异常30%;ALIF/PLIF/TLIF具有技术成熟、成功率高的特点,但是其并发症相对较多;OLIF能避免神经损伤,并发症更少,治疗效果较好。OLIF的适应证为椎间盘源性疼痛、退行性腰椎滑脱和腰椎侧后凸畸形。

他总结说,腰椎滑脱症的病理特点决定了手术方式;腰椎滑脱治疗应该关注关节突关节在其中的作用;OLIF与TLIF相比,保留了关节突关节,创伤更小,生物力学稳定性更优;如有典型根性症状,需要直接减压神经根探查,OLIF手术存在一定局限性。

专题四:脊柱畸形领域最难啃的骨头

早发性脊柱侧凸(EOS)是指10岁之前因各种病因导致的脊柱侧凸畸形。EOS手术治疗的原则是控制畸形的加重,同时尽可能保留脊柱的生长潜力,允许胸段脊柱及胸腔的进一步发育,减少手术次数及并发症的发生,目前手术治疗方式分为融合治疗和非融合治疗两大类。在本专题,专家们讲解了针对不同类型的患者,如何选择手术适应证、合适的手术时机和手术方式等问题,以及制定EOS手术方案的公认标准、共识和争议之处。


EOS治疗中的融合指证

南京大学医学院附属鼓楼医院 邱勇教授

早发性脊柱侧凸治疗中何时选择融合?何时选择生长棒?他指出,主要根据患者就诊时是否有严重侧凸、是否仍然具有生长潜力来做出判断。融合手术治疗青少年发育分为两大生长高峰,青少年早期的定义尚不明确。尺骨鹰嘴骨骺融合可以作为是否进行融合的参考指标。月经与Risser征并不完全匹配,并非理想的指标。

他认为,年龄大于11至12岁,Y软骨完全闭合,预测患者生长潜力较低,可以考虑脊柱融合手术治疗。肺生长在8岁前已经停止,儿童胸廓的发育对肺功能影响至关重要。

他指出,对于接近骨骼成熟期的AIS患者,生长棒治疗无明显优势;生长棒治疗过程中最终选择融合的原因包括:内固定失败、感染等并发症、脊柱运动能力差或脊柱生长停止,其解决方案包括生长棒联合截骨矫形、短节段融合或Halo重力牵引等。


先天性EOS的手术治疗

北京协和医院 仉建国教授

他重点介绍了EOS治疗中融合技术、非融合技术及联合技术的应用。EOS治疗方案主要包括融合治疗、生长棒治疗等。对于进展性重度侧凸,年龄<5岁的患者可以考虑生长棒治疗。

融合治疗中,累及椎体数量较少可以考虑截骨矫形治疗;凸侧骨骺阻滞疗效并不确切,在<5岁患者的治疗中可能有效。双生长棒技术最常用于非融合治疗,其应用于先天性脊柱侧凸的指征为胸弯>10°,年龄<10岁等,治疗效果较好。采用远端椎椎弓根螺钉内固定可以预防内固定失败并发症的发生;作为一种特殊的后凸畸形,角状畸形可以通过顶椎截骨来减少内固定失败并发症的发生。

他总结说,短节段侧凸可选择融合技术;长节段侧凸非融合技术较为理想;长节段复杂侧凸的治疗目前仍有巨大挑战,可酌情考虑非融合技术或联合技术治疗。


生长棒技术在早发型脊柱侧凸(EOS)治疗中的应用

中山大学附属第一医院 杨军林教授

他重点介绍了生长棒技术在EOS治疗中的特点及注意事项。患儿5岁之前EOS进展最快,治疗主要目的是保证胸廓发育,保护心肺功能。随着患者年龄增加,心肺功能及消化功能下降成为患者死亡的主要危险因素。EOS治疗中8岁前融合会引起肺功能下降,T1-6融合则治疗效果更差。因此,EOS治疗应当尽量将融合手术时间延迟至8岁之后。

非融合手术核心在于单纯两端内固定撑开矫形,而不行植骨融合。适应证为保守治疗失败,侧凸角度大于60°,并有明显进展,侧凸累及范围较广,超过6个椎体。目前常用的非融合技术分别以撑开为主、加压为主或利用生长导向性技术。

他在介绍典型病例时指出,治疗过程中会出现感染后肌肉萎缩;手术次数增加,撑开应力增加;需要严格把握手术指征;短棒原因为固定区域活动度过大,凹侧撑开大于3次;双棒治疗效果优于单棒,而单棒皮肤并发症少于双棒;生长棒技术治疗效果良好,手术选择应当慎重,尽量推迟手术年龄;详细的术前评估及手术技术有助于减少并发症。


病例报告

病例报告

病例讨论

病例讨论

病例讨论

在今天的会议中,另有14位骨科同仁针对上述四个专题分别为同道们展示了相关的疑难复杂病例,与到会的脊柱外科专家就这些病例的临床诊断、治疗策略、手术方法、并发症处理等相关问题进行了深入的讨论,与会专家精心准备的课件和典型病例,引发与会者极大兴趣,现场讨论气氛热烈,各方观点启发了大家的思考,势必对今后的临床工作起到指导作用,促进我国脊柱外科水平的发展和进步。

与会嘉宾合影


封面图

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