【病例讨论】第四季度北京地区老年脊柱沙龙研讨病例(上)

2016-11-26 文章来源:中国人民解放军总医院 杜培 点击量:765   我要说

2016年11月24日,第四季度北京地区老年脊柱沙龙在北京成功召开,本次沙龙由中国人民解放军陆军总医院李放教授与北京医院孙常太教授主持。

李放教授主持沙龙

孙常太教授主持沙龙

北京大学第三医院党耕町教授、首都医科大学附属北京安贞医院胡三保教授、北京中日友好医院李中实教授、北京积水潭医院刘波教授、空军总医院伍骥教授、北京博爱医院洪毅教授、首都医科大学附属北京友谊医院王炳强教授等三十余位来自北京市各大医院的脊柱外科医师参加了本次沙龙。本次沙龙主要由首都医科大学附属北京友谊医院杨雍教授与首都医科大学宣武医院鲁世保教授前来分享了两个各具特点的疑难病例,与会各专家结合长期的临床经验对病例进行了热烈的讨论。由于文章篇幅问题,本篇文章仅记录了第一个病例的讨论过程,第二个病例的相关讨论请见后续报道。

杨雍教授分享病例

第一个病例由杨雍教授分享,具体情况如下:男,65岁,“腰痛伴左下肢跛行10余年,加重伴左下肢放射痛1月”,于2016年09月10日入院治疗。患者8月初曾外院进行五次小针刀治疗,症状没有改善。体格检查左下肢直腿抬高试验(+)、加强试验(+),腰后伸试验阳性,左下肢踇背伸肌力III级,小腿外侧皮肤感觉减弱,双侧足背动脉搏动可及。

入院完善相关检查:血沉69mm/h,CRP30mm/L,降钙素原正常。体温正常,血象正常。

影像学资料如下:

针对此病例,与会专家们首先就诊断和进一步检查进行了讨论。

胡三保教授现场讨论

胡三保教授就患者病史及相关化验进行进一步确认,明确患者无牧区生活史及密切的动物接触史,结核T-SPOT、抗体试验、痰涂片及布病凝集试验阴性,患者体温监测无明确发热病史,偶有发热,最高37.5°。

李中实教授现场讨论

李中实教授认为,结合患者CT主要表现为腰5椎体左侧及近椎弓根处有骨性破坏,亦有部分增生,主要考虑为转移癌,部分转移癌炎性指标亦会有升高,不能排除感染,需进一步行ECT及组织穿刺活检。

刘波教授现场讨论

刘波教授认为,患者本次加重前无感冒发烧病史,结合体格检查,有明确的左腰5神经功能损害体征,无论是肿瘤或者是结核,左下肢神经功能损害与病变部位均可吻合,患者既往虽有相关椎管狭窄症状,但不重,也不是本次患者入院想解决的主要问题。

伍骥教授现场讨论

伍骥教授认为,患者核磁影像轴为可见病变侧腰大肌有肿胀信号,腰5侧隐窝窄,均能解释下肢症状,病变可能主要考虑为感染。

李放教授现场讨论

李放教授认为,患者核磁影像压脂像显示不仅腰5有水肿信号,腰4后下缘亦可见水肿信号,患者虽有近椎弓根处的破坏,但同时亦有局部增生,结合炎症指标及病史为最近一个月余加重,考虑感染,可能为低毒力的脊柱非特异性感染。

党耕町教授现场讨论


党耕町教授认为,患者既往的椎管狭窄症状不是本次入院的主诉,无需过多关注,现CT有破坏,但也有明确的增生,硬化,这点更有意义,说明病变不是短期内形成的,可能更多考虑炎症,但穿刺活检是金标准,下一步必须完善。

对诊断及进一步检查进行了初步讨论后,杨雍教授公布了进一步检查结果如下:PET-CT结果显示腰4、5首先考虑骨感染性病变。穿刺活检显示穿刺组织淋巴细胞浸润,部分见成骨现象,髂后上级骨穿结果无异常。术中穿刺灌洗液培养结果如下:

针对此检查结果,与会专家们就下一步治疗方案进行了讨论。

伍骥教授认为,患者无外科手术指征。首先,患者病灶较局限,主要位于腰5,腰4及椎旁腰大肌受累小,无明显脓肿形成。其次,患者并没有因此而导致的不稳。最后,患者既往的腰椎管狭窄症状很轻,不能因为影像学的合并狭窄就影响感染治疗的评价。

在座各位专家均同意伍骥教授意见,建议制动加抗生素治疗。同时,李放教授也提出因山羊葡萄球菌不太常见,对其生物学属性并不熟悉,若类似金黄色葡萄球菌的高毒力,则保守治疗也要慎重,必要时需清创手术。杨雍教授回复,明确山羊葡萄球菌为表皮葡萄球菌的一种,并继续展示治疗方案:根据药敏结果,行万古霉素静脉滴注治疗,治疗1月,患者腰及下肢疼痛症状明显好转,左下肢腰5根关键肌肌力恢复至IV级,感染指标降至正常。在考虑出院时加用口服敏感抗生素“可乐必妥”,3天后,患者出现全身大片状红肿,皮疹,头面肿。皮肤科会诊考虑:重症药疹,超敏状态。建议停用所有药物,甲强龙一周改口服2月,9片渐减。杨雍教授提出讨论:是否停用抗生素?下一步治疗方案。

洪毅教授现场讨论

洪毅教授表示,患者虽出现重症药疹,但在万古霉素治疗期间并未出现类似症状。反应在新加可乐必妥后出现,如果此时完全停用抗生素,在激素治疗的条件下,感染可能出现严重反弹,从本专业的角度考虑,应结合病史,仅停用可乐必妥。

王炳强教授现场讨论

王炳强教授补充皮肤科会诊意见,强调皮肤科认为患者处于超敏状态,任何药物均可能引起严重超敏反应,甚至死亡。李放教授同意此意见,认为短期内应该以控制超敏反应为重点,目前患者感染指标已正常,短期内应以全身状况治疗为基础,再密切观察局部腰椎病变。

杨雍教授继续展示此病例下一步的诊疗方案,为了更全面地掌握患者的病情,他特别请教了北大医院皮肤科专家的意见。

皮肤科专家分析了患者的病情,患者皮疹消退快,无水疱及破溃,不伴黏膜损伤,肝肾功能损伤不重,无明显高热,嗜酸细胞迅速正常。针对这些表现,他认为患者为发疹性药疹,并非重症药疹,超敏状态,建议激素3周内停掉,同时应用过敏反应少见的利奈唑胺口服,遵嘱执行后患者目前皮疹好转,症状改善良好,感染指标正常。

党耕町教授等各与会专家均赞同此方案,并对杨雍教授团队细致入微的工作态度,严谨的作风给予了高度的评价。

参与讨论专家合影



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