2016年11月24日，第四季度北京地区老年脊柱沙龙在北京成功召开，本次沙龙由中国人民解放军陆军总医院李放教授与北京医院孙常太教授主持。

李放教授主持会议

孙常太教授主持会议

北京大学第三医院党耕町教授、首都医科大学附属北京安贞医院胡三保教授、北京中日友好医院李中实教授、北京积水潭医院刘波教授、空军总医院伍骥教授、北京博爱医院洪毅教授、首都医科大学附属北京友谊医院王炳强教授、中国人民解放军陆军总医院任大江教授、中国人民解放军第306医院谭荣教授、首都医科大学附属北京地坛医院张强教授、北京市密云县医院郭岩凤主任等三十余位来自北京市各大医院的脊柱外科医师参加了本次沙龙。本次沙龙主要由首都医科大学附属北京友谊医院杨雍教授与首都医科大学宣武医院鲁世保教授前来分享了两个各具特点的疑难病例，与会各专家结合长期的临床经验对病例进行了热烈的讨论。

本篇文章只记录第二个病例的研讨过程，有关第一个病例的记录请见第四季度北京地区老年脊柱沙龙疑难病例解析（上）

鲁世保教授分享病例

本次沙龙的第二个病例由鲁世保教授提供，具体情况如下：

男，73岁，8个月前无明显诱因出现行走不稳，伴颈、腰痛及下肢放射痛，未予特殊治疗；4个月前症状再次加重，出现行走困难，有足底踩棉感；左小腿外侧疼痛伴麻木；体格检查有排尿不畅；四肢肌力正常；双下肢肌张力增高；下肢腱反射亢进；双侧Babinski征(+)、Chaddock征(+)；直腿抬高及加强试验(+)；左侧小腿外侧及会阴区感觉麻木；腰部VAS评分3分，左下肢5分。

影像学资料如下：

门诊诊断：颈椎病 腰椎管狭窄症

与会专家们首先就下一步的诊疗措施进行了讨论。

伍骥教授讨论现场

伍骥教授认为，患者有明确的后纵韧带骨化，症状以下肢行走不稳及长束征阳性，诊断颈椎后纵韧带骨化症更合适。

刘波教授讨论现场

刘波教授认为，患者目前症状就体格检查来看，主要为下肢痉挛性跛行，虽合并下肢放射痛，但VAS评分不高，考虑脊髓源性跛行，既然是脊髓源性的症状，那还应该完善胸椎的MRI检查。

任大江教授讨论现场

任大江教授对刘波教授的意见表示赞同。此外，他还提出，患者症状及体征需明确是否有上肢症状，是否有感觉平面及躯体束带感等，这些重要的病史及体征在颈椎来源或胸椎来源的判断上作用重大。

李中实教授讨论现场

李中实教授认为，患者给出的影像学有退变性侧弯，腰椎管狭窄，这能解释下肢部分症状，但不能解释长束征阳性、病理征阳性，此外患者小便障碍是否也需要脊髓圆锥部位有病变等，下一步检查亦同意完善胸椎MRI。

接下来，鲁世保教授继续展示了该病患的进一步检查结果，明确患者上肢无神经功能损害，功能基本正常，腹股沟区有束带感，行胸椎MRI后发现胸8-9-10-11，胸12-腰1间盘突出，黄韧带骨化，椎管狭窄，胸9-11较重。并和与会专家开始讨论下一步的治疗方案。

李放教授讨论现场

李放教授认为，在合并上运动神经元损害和下运动神经元损害的病例需要选择手术顺序时，陆军总医院的经验是首先考虑解决上运动神经元损害的来源，如本患者而言，在选择上或下的抉择中，应考虑根据具体平面定位行胸椎相应节段减压。因为上运动神经元损害的症状一般更重，病程通常是加重，并且保守治疗无效，必须减压才能获得神经功能的恢复，而腰椎的病变可能通过修养或保守的方法获得改善，即使不改善，在胸椎症状恢复后，也有再次手术的机会。

李放教授的观点得到了党耕町教授及在场多位专家的认同，因缺乏胸椎核磁轴位的图像，仅从矢状位看，患者胸9-10-11较重，多数在座专家选择行胸9-11的减压固定，因不能排除圆锥受压的情况，部分专家考虑到减压固定到腰1，但如若固定到腰1，患者的侧弯则需要同时被考虑。

此时刘波教授提出，在此情况下也需考虑患者自身的实际需求，如若患者最痛苦的主诉是腰及下肢疼痛，那么也可以考虑先行腰椎的减压，结合患者的影像学表现，在此主诉的前提下，短节段的减压固定不失为一种合理选择。

之后，鲁世保教授公布了他们的手术方案，从胸8到腰5减压，固定，矫形，腰3-4-5行椎间融合，基于同时解决上下的症状，因考虑患者胸椎减压固定到胸腰段很可能加重退变侧弯，同时患者左下肢有明确的腰5神经功能损害，直腿抬高阳性。手术侧弯矫正良好，内固定位置佳，手术时间控制好，但出血量较大，术后输血1500ml。现患者已在助步器辅助下开始下地行走。

洪毅教授讨论现场

孙常太教授讨论现场

洪毅教授认为此选择对患者术后远期的影响可能较大，大大延长了康复时间和并发症风险，对今后生活质量可能影响大，比如可能导致穿袜子和大便后擦拭困难。孙常太教授也支持此观点，认为长节段的手术固定到中胸段预后比短节段差很多，并且如此长节段的固定可能今后会出现腰5-骶1节段的问题。

党耕町教授讨论现场

党耕町教授认为，此病例腰椎可以不做，因即使是神经根症状，可以行封闭或者保守，老年人做太大的手术，首先是麻醉关，然后是出血量大、术后卧床并发症高。

因此，与会专家基本取得一致意见：本例手术的治疗方案可行，获得的临床及影像学改善良好，但选择“小”的治疗方案或许更加合理。

沙龙讨论现场