4月22日晚19：00整，第二十二期(江苏省青年关节聚乐部第三季第三场)微信沙龙活动—“月月聚之踝关节不稳”再次开启。本次微沙龙活动有幸邀请到了在全国足踝关节领域具有很高知名度的王旭教授担任本次活动的特邀嘉宾，这对于广大关节工作者来说又是一次学术上的饕餮盛宴。

本次微信平台沙龙活动是由南京医科大学附属南京医院(南京市第一医院)骨科蒋逸秋副主任医师主持，特邀复旦大学附属华山医院骨科王旭主任医师作为本次活动的特邀嘉宾。本次讨论的主题是踝关节不稳，王旭主任对于足踝关节领域疾病的诊断余治疗有着非常丰富的经验。广大群友也结合自身实际情况向王旭主任提了很多足踝领域平时工作中比较困惑的问题，王旭主任也都一一做了详细的解答。

本次微沙龙以讨论“踝关节不稳”为主要议题，讨论的很多的内容大都是以问答的方式展开，探讨了踝关节不稳的术前诊断、诊疗方案以及术后康复等相关问题。大家相互之间的讨论非常热烈。

首先史冬泉主任为我们介绍了踝关节疾病的渥太华踝关节准则(OAR)：

如果患者内踝区域疼痛、负重不稳、外侧后缘(A)或内踝内侧(B)压痛则需要行X线检查;若中足疼痛、第5跖骨基底部疼痛(C)或舟骨(D)压痛应行X线检查。

蒋逸秋：对于踝关节不稳，大家平时工作中遇到的多吗?具体又是如何处理的?

王旭：急性期予以制动。具体是石膏还是硬性支具，目前学术界还有争议，国内一般是石膏固定。多数患者不愿意打石膏或者制动。疼痛一般1周内就可以缓解，但是残余肿胀、走路或者运动后疼痛、再次扭伤往往存在。对于踝关节扭伤或者外伤，急诊间的查体范围与顺序，可以避免漏诊。虽然其可能的最初目的是降低拍片造成的医疗费用，但是临床还是有指导意义的。

孙太存：初次制动时间一般多久合适?什么时间开始负重?

王旭：3周左右去除石膏，鼓励患者进行踝关节活动度与肌力训练、部分负重。

踝关节初次损伤后的康复指导原则：

第Ⅰ期(即刻)：RICE

第Ⅱ期(1-3周)：功能支具(护踝)

第Ⅲ期(3-6周)：牵张锻炼

第Ⅳ期(6-8周)：关节活动度、力量、本体感觉锻炼

蒋逸秋：对于踝关节初次扭伤的病人来就诊，大家会做什么检查？MRI或者B超。

有关B超与MRI对于踝关节外侧韧带损伤诊断能力的比较：

MRI显示韧带复杂结构及组织层次具有明显优势。Schneck CD等认为MRI是一种非常有前景的无创性检查方法，对于急性损伤或是慢性踝关节不稳的患者，MRI都能准确识别损伤的位点，并且判断损伤的严重程度。Oae. K等[15]的临床研究结果显示，对于所有急性损伤病例，MRI诊断距腓前韧带损伤的准确率高达100%；对于慢性损伤病例，MRI诊断距腓前韧带损伤的准确率为93%。针对所有损伤病例，MRI的诊断准确率为97%，灵敏度为97%，特异度为100%；MRI识别损伤位点的准确率为93%。

超声(尤其是高频超声)因其无放射性、 时间短、可行动态检查等优点，在诊断距腓前韧带损伤方面受到越来越多的学者的青睐。Singh AK等研究表明，在外侧副韧带损伤时，单独超声诊断灵敏度达88.9%，而同时应用常规X线检查时灵敏度可达96.4%。van Dijk CN等选取了连续的160名踝关节扭伤的患者，在判断踝关节韧带是否受损时，超声的诊断灵敏度为92%，特异度为64%。Milz P等采用频率为13MHz的高频线阵探头选取64名急性踝关节损伤的患者，先后行超声检查和MRI扫描，结果显示：在区别韧带完好无损或是受损方面，高频超声与MRI的诊断结果吻合度高达95.3%。

丁文鸽：对于磁共振检查没有发现，患者主观症状很重，而且保守治疗效果不好，需要手术治疗吗?

王旭：如果韧带连续性存在，但是没有功能的话，建议手术。

蒋逸秋：内侧入路是否需要比常规入路偏外偏高一些?

王旭：是的。

蒋逸秋：您对于所谓的非解剖学重建和解剖学重建怎么看？

王旭：即使是解剖重建，也无法恢复距下关节的生物力学机制，所以，远期并发症比较多。学术界越来越谨慎了。非解剖重建，对于踝关节与距下关节的生物力学功能影响太大，远期并发症高达10-15%以上，所以，现在不提倡这个非解剖重建或者腱固定手术了。

丁文鸽：您的手术入路位置需要尽量靠近腓骨尖吗?

王旭：看到腓骨远端的软骨，在软骨外侧，远端5mm左右。腓骨远端分为3个区。最远端的III区，内侧没有软骨，外侧是韧带附着点。所以，建议先找到内侧的软骨边缘，然后确定锚钉的置入点。

蒋逸秋：您镜下过线缝合后，足在什么位置缝线打结收紧?

王旭：踝关节中立位。

蒋逸秋：您镜下做伸肌支持带紧缩，有什么技巧可以避免损伤临近神经？

王旭：皮下游离以及特殊的打结方式。

本次微沙龙讨论的异常热烈，广大群友的参与讨论的积极性也都非常高涨，大家就踝关节不稳的相关问题都进行了详细深入的沟通和交流，大家纷纷表示收获很多，希望以后能有更多的机会和时间可以在一起再讨论。

据悉，2017年5月下旬第二十三期(江苏省青年关节聚乐部第三季第四场)微沙龙主题也确定，届时将由东南大学附属中大医院韦继南副主任医师主持，并有特邀嘉宾前来助阵。让咱们拭目以待，期盼着下一期的微信沙龙的早些到来!