【镜下研刀】：自本周开始，我们将每周推送一期有关显微镜下脊柱手术的实用文章。文章内容由骨科在线编委会微创组副主编，来自中日友好医院的邹海波教授提供。系列内容既精彩又实用，其中包括技术指导、器械知识以及临床手术案例解析等。今日带来第一期，脊柱外科显微镜下手术之教学篇。

偶尔进行脊柱手术的骨科医生除非在住院医生时受过专门的训练，否则将很难掌握脊柱显微手术技术。如果每年主刀的脊柱手术不到15例，最好建议继续使用放大镜进行比较开放的手术而不要开展显微手术。要记住的是，使用放大镜进行手术要求的切口长度不会小于术者的瞳距（62毫米），如果切口长度小于该值，使用放大镜进行手术时将不能获得深部切口的立体视线。而采用显微镜进行手术的话，切口减小至22-33毫米，显微镜的光学系统还能保持立体视线。显微镜的第二个优点是能提供良好的照明，不管伤口多深都能保持最佳光照。

显微手术是一种“锁孔”手术。所有的外科医师必须也是一名优秀的解剖学家，“锁孔”手术医生更是如此，其对脊柱解剖的掌握必须更加细致，甚至以毫米为单位。外科医师使用关节镜进行膝部手术、使用腹腔镜进行腹部手术时，其开口虽然比锁孔更小，但其手术的区域是较大的空腔，配以各种广角镜头及放大系统，腔镜手术成为可能。人们也曾试图发展腰椎间盘手术的腔镜系统，但由于缺乏腔镜插入的空腔，这条道路异常崎岖。总之，目前微创脊柱手术的标准是显微手术，而成功显微手术的基础则是对解剖的详尽了解。

为掌握患者病情，脊柱外科医生必须能独立阅读普通MRI片而不需要放射科医生的帮助。放射科医生对我们的作用主要是验证我们的MRI读片结果（特别是有法律意义时），并在MRI图像较困难时给予一定帮助。作为显微脊柱外科医师，应该能阅读常规颈、腰椎椎间盘突出或椎管狭窄的MRI图像，对各种神经压迫症的病理有透彻理解，并可在坐标纸上准确定位病变部位（图1）。掌握了精细的解剖知识又有显微镜的放大和照明作用，显微外科医生就能非常娴熟地完成手术（手术时间通常为常规开放椎间盘摘除术的一半）。

图1阅读MRI图像时在坐标图上定位病变所在的脊柱解剖节段及位置

开展显微镜脊柱手术的最好方法是在一个显微技术开展成熟的中心接受规范的住院医生培训，该技术常规包含在神经外科医生的培训计划内，但仍然有许多骨科培训中心仍习惯佩戴头灯及放大镜进行手术，头灯及放大镜不是好的脊柱手术的教学或学习工具，住院医生必须按以下步骤进行培训。

教授脊柱显微手术

显微手术技术的基础培训（及继续教育）可以分为两种：理论教学和实践培训。理论教学主要包括：阅读（如：书籍、图谱、杂志、摘要）；参与教学论坛如各种讲座、研讨会和培训班；参加教学查房、临床讨论会和医院专科会议；与同事、老师和专家进行讨论。另一部分是实践培训，需要将所学理论与手术技术融会贯通，因此单纯理论教学是不够的。手术技术（特别是显微手术技术）需要精细、协调的操作动作，与弹奏乐器或体育活动类似。每一个显微手术操作都由一系列复杂的动作组成，每个动作都有其作用。掌握显微手术技术需要观摩与实践。

显微镜下手术实践培训应该包括如下步骤（图2）：

图2 学习显微镜下手术的步骤

1. 观摩；

2. 初步练习（在实验室）；

3. 反复实践（最初在实验室，然后在临床）；

4. 常规使用（不断积累经验并创新改进）；

5. 发展新技术、新手术、新设备等；

6. 手把手教授学生；

观摩

对于有些手术训练来讲，不需要视频设施的帮助就能观察学习手术操作及技术。参观者在手术室内的观摩学习效果受很多因素影响。对于许多显微手术来说，由于诸多限制因素的存在，影响了观摩学习效果。使用术中视频设备观察学习脊柱显微手术能显著地改善参观者的视野。许多人认为，脊柱显微手术术中视频只对医学中心的教学培训有用，但实际上，脊柱显微手术中常规使用视频对手术整个团队、病人及医师本人都有很多好处。

对每一位脊柱外科医生来说，持续不断的进行显微手术实践培训对学习掌握新的手术技能很重要。骨科领域（以及其他专业），内窥镜技术的快速发展及持续进步就是很好的一个例子，这些手术技术的迅速推广与视频的常规应用直接相关。内镜手术时进行实时视频采集使所有参观者都能完全看清整个手术过程（手术室内每个人所看见的与术者完全相同），这是学习手术技术的最理想方法。同样，内镜手术视频的同行交流（教学培训时播放）以及术者自己的日后不断复习也能促进手术技艺的进一步提高。对所有脊柱显微手术常规采集高质量视频将会带来同样的效果，不仅对医生个人，还对整个专业的进步都有很大的好处。

初步练习（在实验室）

为了掌握手术显微镜的使用原则和技巧，必须先在实验室用数小时进行初步练习。只有这样，外科医师才能完全适应显微手术环境（体位、视野、手眼协调等）。初学者必须练会头、颈、上肢、身体保持在一种新的姿势下较长时间，还必须熟悉显微镜透镜系统下的间接视野，术者必须有很好的手眼协调能力，这是间接视野下进行各种操作所必须的。

首先要在实验室的尸体标本上进行训练，完全熟悉和掌握使用手术显微镜（放大、照明、调节、各种踏板的操作）进行手术的优缺点。同样，还必须学会使用显微技术处理一些手术并发症的技术（如：小切口条件下缝合硬脊膜的能力）。只有先在实验室里充分掌握这些较为复杂的手术技巧，脊柱外科医生才会有足够的信心和能力开展临床手术。

反复练习（开始在实验室，然后进入临床）

即使是有经验的显微外科医生，任何新手术的开展首先要在实验室进行实验。对书本、杂志甚至学术会议介绍的所谓新技术盲目进行尝试及引进是愚蠢的。任何新技术应首先在实验室尸体上进行探索和练习，直到完全掌握了该技术后才能将其引入临床。

实验室内的训练达到何种程度，才能满足娴熟地完成临床脊柱手术的要求？这取决于医生的经验和手术环境。富有经验的医生可能只需少量的实验室训练就能毫无困难地过渡到显微手术。技术素养最佳的医生总能非常容易地适应任何新技术的要求。对大多数外科医师来说，即使进行了大量的实验室练习，也最好慢慢地将显微镜引入到临床手术中。例如，最初可以使用显微镜缝合伤口，然后慢慢地将它运用到椎间盘手术的某一步骤，直到最后再将其用于整个手术过程中。最开始使用显微镜进行一些较为简单的手术，例如腰5 骶1椎间盘向左侧突出，此后再将其用于较为复杂的手术中，例如多节段减压手术。

在着手应用于临床之前，医生对手术室内的显微镜型号必须非常熟悉，花一定时间完全适应新的操作环境是非常值得的。

对于显微手术，手术室内必须做到目标清晰、情绪冷静、训练有素。手术的准备及预演阶段，手术护士及手术小组的其他成员都要全程参加。这样，尽管手术显微镜体积庞大、沉重、只有部分部位是无菌的，真正手术时也能有条不紊，高效率地完成好患者的体位摆放、铺单、手术灯光的调整等工作。

初步临床应用

当你进行你的首例显微椎间盘摘除术时，一定要确保周围的手术环境及患者在你的全面掌控之中。

• 第一步：手术环境要获得充分掌控。在显微镜周边工作会非常热，手术室的温度要设得低一点。手术室的工作人员要能很好地协助你一起工作。我们喜欢手术时关闭室内灯光，这样显微镜的光线对比度将更大。如果您需要某个手术台上没有的工具，而工作人员又不知道该工具放在哪里，室内又是一片黑暗，此时您的心情将会非常郁闷；

• 第二步：确保患者体位摆放得当，体位固定可靠且不会移动；

• 第三步：当你准备进入椎管时，一定要辨清所有解剖结构并确定显露节段正确无误；

• 第四步：在椎管内进行任何“有创”操作前，对神经根、硬膜囊的位置所在要非常清楚；

常规使用

随着反复的显微手术实践，随着经验的逐渐积累和技术的改进创新，外科医师会发现他们的操作技术在不断进步。极少有显微外科医生超过数月使用完全相同的技术甚至手术方法，他们总是在不断地改进尝试以获得探讨更佳（更简单）的技术。进化论所述的适者生存的法则甚至也适用于脊柱显微外科医生！

发展新技术、新手术、新设备等

随着经验的不断积累，显微外科医师的技术自然地越来越纯熟。不断发展新技术、新设备，并为老的经典的脊柱显微操作拓展新用途，这是显微外科领域不断精进的一部分。拓宽视野的需要驱动着显微外科医生不断前进。

手把手教授学生

掌握了显微手术技艺后，自然会有教授给他人的渴望。“看别人、自己做、教他人”的道理在显微外科领域显得尤为贴切。一开始就在临床上进行新手的培训存在风险，因此必须先在实验室进行尸体培训。在实验室进行教学也会提高老师自己的知识及技术。实验室教学完成后，接着就能进行学生的临床培训了。

结论

显微镜是一种手术辅助工具，与其它任何手术工具没有区别。

1. 进行显微镜下脊柱手术必需的步骤：

2. 详细了解椎体和神经根解剖；

3. 在网格中了解病变的精确位置（图1）；

4. 不容许任何错误节段探查；

5. 不允许手术中出血；

6. 慢慢地过渡到显微外科技术；

参考文献

邹海波主译，《脊柱外科微创手术精要》，西安世界图书出版公司，2014年出版