5月18日，二十余位北京地区各大医院的脊柱外科专家再度聚首，共议老年颈腰椎疾病的临床疑难和复杂病例，以期提高诊疗精准度和有效性，让长寿老人活得更健康。

中国已经进入老年化社会，骨科疾病是困扰老年人能否自主行动、生活自理的一大障碍。其中，有些老人受颈腰椎疾病所累，腰腿疼痛伴四肢麻木无力，无法自如坐卧行走，生活质量大打折扣。

大会共同主席李放教授（右）与孙常太教授

由于首都所拥有的得天独厚的医疗资源，很多在当地医治效果欠佳的复杂和疑难病例，最终将最后的治疗希望寄托在京城专家身上。如何缓解这些老年脊柱病人的病痛，让他们更好地颐养天年？北京地区老年脊柱沙龙主席、陆军总医院李放教授与北京医院孙常太教授，将本年度第二期沙龙主题定格到老年颈椎和腰椎疾病的病例分享和讨论上来。

党耕町教授分享临床经验

我国知名骨科老前辈、德高望重的原北医三院骨科党耕町教授也准时出席此次沙龙活动，全程参与病例讨论，他与年富力强的中年医生和生机勃勃的后起之秀交流诊疗经验，并解答了大家在临床遇到的很多罕见和棘手问题。

沙龙会现场

病例报告1

报告医师：首都医科大学附属北京安贞医院骨科王永伟

病例资料：

患者女性，78岁。

主诉：双下肢麻木无力6个月，颈臂疼痛加重2个月。

现病史：患者6个月前行走时无明显诱因出现双下肢无力、易摔倒、踩棉感，最远可行走50米，伴双上臂外侧疼痛，双侧小腿及足部感觉麻木。胸腹部束带感，无晕厥及意识障碍。近2月感颈后部、双上臂、腰部、骶尾部疼痛、双下肢麻木无力症状加重，行走约20米后出现胸憋气紧，腰背渐前倾不能挺直。

既往史：高血压20年，控制可，有冠心病史，有子宫切除及甲状腺切除史。无COPD及肺部疾病史。

查体：下颈段棘突及椎旁压痛。四肢肌张力不高。双上臂外侧肌肉轻压痛，双侧肱二头肌、桡侧伸腕肌、肱三头肌肌力V级，双手握力V-。双侧Hoffman征(+)。双上肢反射正常。双下肢肌力V级。双侧膝腱反射、跟腱反射亢进，双侧巴氏征阳性。

颈椎JOA评分10分，颈部、双上臂疼痛VAS评分8分。

影像资料：

入院诊断：

脊髓型颈椎病、颈椎间盘突出症、腰4滑脱(l度)、腰椎管狭窄、高血压病、冠心病。

鉴别诊断：

多发性硬化、周围神经病变、呼吸系统疾病(血气分析、肺功能检查正常)

思考：

1.胸憋症状是否与颈椎病相关?

2.行走时呈前倾状是否和颈椎病相关?

3.治疗方案：保守?手术?

手术节段? C3/4+C5/6+C6/7

　　　　　C5/6+C6/7

　　　　　C5/6

术式选择：

C5/6 ACDF 术后2天

术后情况：

颈后部、双上臂、腰部、骶尾部疼痛明显减轻

胸背部束带感消失

行走后胸憋较前明显好转

可以挺直腰背行走

JOA评分17分

颈部、双上臂疼痛VAS评分1分。

目前在随访中，患者对手术效果非常满意。已经能独立行走及完成日常家务劳动。

术后一个月

发现：

脊髓型颈椎病患者多数出现一侧或双侧下肢麻木、沉重感，可有双手不灵活，出现呼吸系统明显症状的较少见。

本例患者颈4神经根未受累，腹式呼吸未受影响，但患者颈5-6水平脊髓受压，影响患者胸式呼吸，因此患者感到胸闷气紧，吸气无力，说话费力。

脊髓型颈椎病在不同患者可有不同的临床表现。Law认为CSM特征性的表现是颈痛、行走困难和步态不稳。Sadasivan和Montgomery强调了步态异常是脊髓型颈椎病早期最具特征性的共同表现。

本患者入院6个月前行走时无明显诱因出现双下肢无力，易摔倒，有踩棉感，最远可行走50米，逐渐出现无法挺直腰背行走，行走时呈现前倾弯腰状。与颈脊髓病变相关。

本例影像学检查结果示C3-4，C5-6及C6-7均有硬膜囊受压，但是结合症状、体征、高龄，我们选择C5-6为责任节段，进行了针对性的减压，取得了良好的效果。

小结：

1.脊髓型颈椎病症状复杂多变

2.详细的病史采集、全面的体格检查、针对性的辅助检查是明确诊断的基本条件

3.准确的手术节段选择是手术成功的保证

4.术前与患者的充分沟通需要临床医师特别重视

讨论：

与会专家讨论病例

针对此病例，与会专家展开了热烈的讨论。李放教授和刘宝戈教授提出，老年患者脊柱疾病较为复杂，往往影像学上病理表现较多，因此病史的采集非常重要，比如患者简述无力症状，具体是因为疼痛引发、还是麻木或肌肉力量的下降引起，需要在询问病史过程中加以详细的鉴别。

孙常太教授指出，该患者病史中存在行走后觉胸闷气短，在一部分颈椎间盘病变的患者中会出现类似的表现，但仍需要和心脏疾患进行鉴别诊断。李淳德教授及洪毅教授也提出老年颈椎病的诊断中陷阱较多，维生素B12缺乏、叶酸缺乏甚至副肿瘤综合征等疾病都可以出现类似的脊髓症状，要进行详细的病史采集、查体及评估方能作出明确的诊断。

党耕町教授同意上述意见，他认为患者病史中的胸闷气短经术前检查，排除了心肺方面的问题，考虑与颈脊髓的压迫有关，有报道称在有颈椎病、颈部软组织损伤的患者中，可有50%的患者可有胸大肌的疼痛，表现为胸痛、憋闷、束带感。1952年，美国对45例患者的一项研究也提出，颈椎病可能会出现类似冠脉病变的一些症状，因此应该引起我们足够的重视。

病例报告2

报告医师：首都医科大学附属北京天坛医院崔维

病例资料：

患者男性，73岁。

主诉：腰椎术后6年，腰痛1年，进行性加重伴双下肢麻木无力8个月

现病史：患者6年前出现腰痛伴右下肢放射痛，麻木及无力，于外院行棘突间内固定装置(Wallis)手术，术后症状部分缓解，未复查。1年前患者再次出现腰痛及下肢放射痛，8个月来呈进行性加重，现疼痛剧烈，不能久坐，不能站立及行走，平卧位不能缓解，服用止痛药物效果不佳。

既往史:脑梗死11年，右侧肢体力弱。肺间质纤维化10年。高血压病、糖尿病、高脂血症。

查体：腰部后正中长约5cm手术瘢痕，腰部软组织广泛压痛，腰部活动受限。双下肢小腿外侧、双足感觉减退，部分肌力4级，双侧肌张力正常。

双侧膝腱、跟腱反射未引出，双侧膑踝阵挛(-)，双侧Hoffmann(+)、Babinsiki征(+)

评分：

VAS 腰部 8分 双下肢 6分

ODI(45分) 84.4%

BMI 35.2 骨密度 T值 -3.4 (Ward三角)

影像资料：

相关检查：

诊断：

• 腰椎管狭窄症(双侧神经根管狭窄)

• 棘突间植入物术后(Wallis)

• 棘突骨折

• 骨质疏松症

• 脑梗死(后遗症期)

• 肺间质纤维化 肺部感染 胸腔积液

• 高血压病

• 糖尿病

• 高脂血症

• 肥胖

美国麻醉师协会(ASA)分级：

第一级：体格健康，发育营养良好，各器官功能正常。围手术期死亡率0.06%-0.08%

第二级：除外科疾病外，有轻度并存病，功能代偿健全。围手术期死亡率0.27%0.40%

第三级：并存病情严重，体力活动受限，但尚能应付日常活动。围手术期死亡率1.82%-4.30%

第四级：并存病严重，丧失日常活动能力，经常面临生命威胁。围手术期死亡率7.80%-23.0%

第五级：无论手术与否，生命难以维持24小时的濒死病人。围手术期死亡率9.40%-50.7%

第六级：确证为脑死亡，其器官拟用于器官移植手术

三级病人麻醉有一定危险，麻醉前准备要充分，对麻醉期间可能发生的并发症要采取有效措施，积极预防。四级病人麻醉危险性极大，即使术前准备充分，围手术期死亡率仍很高。

治疗方法：

• 手术治疗

棘突间内植物取出

L4-5椎弓根螺钉内固定

椎间孔撑开

• 麻醉方式

连续硬膜外麻醉

手术时间 90min

出血量 30ml

影像资料：

转归：

术后1d患者腰部及下肢疼痛显著减轻

术后3d下床活动，可自如站立及行走

无呼吸循环系统并发症

术后长期治疗骨质疏松

电话随访

术后8个月 VAS 腰部2分 双下肢 2分

ODI 21.8%

讨论：

与会青年精英

针对此病例，各位专家的讨论焦点主要落在棘突间植入物的疗效究竟如何上。天坛医院刘宝戈教授针对这个病例指出，患者曾在外院行棘突间植入物手术，术后不久再次出现症状，翻修手术如何进行?这需要细致的考量。针对该例老年患者，他们最终选择了微创的治疗方式，基于术前精确责任节段的定位，术后疗效满意。

李利教授及马华松教授认为，棘突间植入物的选择要把握好适应证。该例患者腰椎X光片可见Kissing Spine的征象，结合患者术前的症状，选择有限减压棘突间植入物可行。李淳德教授分享了个人9年使用Wallis棘突间植入物的长期随访经验认为，只要适应证选择合适，临床看获得满意疗效。

党耕町教授再次强调并总结了这两个病例，他认为两个讨论病例的选取都具有老年脊柱的特点，病变复杂，责任节段不易明确，因此病史的采集、查体阳性发现，再结合影像学最后做出明确的定位诊断，是这两例患者术后疗效满意的根本原因。

骨科老前辈与后起之秀对话

部分与会嘉宾合影