聚焦老年脊柱健康--第三季度北京地区老年脊柱沙龙成功举办

2017-08-19 文章来源:骨科在线 点击量:703   我要说

  人老先老骨,中国作为人口大国,面对日益严峻的老龄化社会,几乎家家户户都有老年人在承受骨病的折磨。“老吾老以及人之老”,为推进老年脊柱疾病诊治技术进一步发展,8月7日,第三季度北京地区老年脊柱沙龙如期召开。


李放教授  

  中国人民解放军陆军总医院李放教授任沙龙主席并主持开幕式。


党耕町教授

  知名骨科专家、原北医三院骨科党耕町教授全程参与病例讨论,并对病例讨论中比较有争议的问题进行解答。


首都医科大学宣武医院孙思远医生与解放军306医院谭荣教授先后进行了精彩的病例分享,随后,与会各位专家就两个病例分别进行了“激烈”的讨论。

  病例一


孙思远医生

  病历资料

  患者男,76岁,主因摔伤后腰背部疼痛4个月入院。

  4个月前劳动后摔倒,出现腰背痛,程度剧烈,于卧床翻身及久坐后加重;无下肢无力、无感觉麻木,无间歇跛行。卧床3月,症状未缓解,为进一步治疗入院。病程期间无明显发热、盗汗、体重降低等。

   入院完善资料

   胸腰段后凸,翻身及下地活动时疼痛明显,胸腰段棘突轻度压痛及叩击痛。双下肢感觉、运动、反射未见明显异常;双侧直腿抬高(-);病理征(-)。T 36.7°;HR 74次/分;BP 140/80 mmHg。影像学检查示腰椎压缩骨折(L1、2)、腰椎滑脱(L4/5)。实验室检查示白细胞4.81*109、中性粒细胞3.51*109、淋巴细胞0.67*109、ESR46mm/h、CRP31.5mg/l、Hb131g/l。癌胚抗原9.55ng/ml。T-spot阳性。有阵发性房颤(140-180)、主动脉瓣重度返流、动脉瘤(髂总动脉)。入院后逐渐出现发热、低蛋白血症、贫血。

   SPECT示胸12-腰2椎体及左侧第12肋局部骨代谢异常活跃,结合病史,考虑外伤后改变可能性大。随后行穿刺活检,穿刺出血性黄色胶冻样液体。病理(-),细菌培养(-),抗酸染色(-)。椎体穿刺液细胞学诊断镜下见红细胞,散在中性粒细胞及淋巴细胞。

   因患者发热,患者穿刺前采用莫西沙星+利福平、穿刺后因胸科医院意见排除结核采用莫西沙星+舒普深治疗。

   穿刺后仍有腰痛,逐渐出现强迫右侧卧位,右侧面部及右侧上肢明显肿胀,坠积性肺炎,胸腔积液?腹腔积液,肝周积液;CRP/ESR逐渐下降后又上升;体温平稳后又再次上升;肠梗阻。

  诊断

      1.胸腰椎压缩性骨折

     2.椎体破坏

         脊柱感染?

         脊柱结核?

         脊柱肿瘤?

  治疗方案

2017-6-29行L1-2病灶清除T9-L5内固定术 ,术中出现血色素低至40g/L,后输血纠正。

术后抗生素治疗:舒普深+拜复乐;万古霉素+舒普深。

术中未见明显脓液形成,病理组织浸泡+术后多次引流液细菌培养,金黄色葡萄球菌(术后1周,仅一次);抗酸染色(-)。腰痛,VAS明显改善。体温平稳,腹胀缓解,ESR/CRP下降至基本正常。后冰冻送检及剩余(椎体)灰白灰红碎组织中找到个别结核杆菌,PCR 结核DNA检测阴性。

故更改抗生素治疗方案:万古霉素+利福平+异烟肼+吡嗪酰胺

  讨论 


专家现场讨论照片

  伍骥教授认为此病例的诊断治疗关注方向过于倾向于专科处理,对老年人全身状况的关注不够。刘波教授认为患者病史中有摔伤,无论是病变部位有炎症或是骨质疏松,初步诊断病理状态下骨折无误。李淳德教授指出患者在发热考虑感染的情况下,穿刺前应用广谱抗生素指征不明确,容易造成耐药及穿刺结果受影响。

  李放教授认为患者缺乏骨密度资料,不能排除是骨质疏松行椎体压缩骨折,在出现了低蛋白血症、胸腹腔积液、发热的情况下等,即使是考虑原发椎体感染,也可以考虑行局部穿刺引流,不应行全麻大手术。

  洪毅教授、李中实教授同意以上意见,认为患者局部感染证据不足,应在明确诊断的情况下行清创手术,患者手术后疼痛缓解,可能为内固定后脊柱稳定性得到恢复,在联合使用抗生素及应用支持后发热及营养状态得到改善。但如此大的手术,完全可能使患者全身状态恶化,甚至术中死亡,应谨慎。

  王炳强教授认为此病例术后效果佳,但绝不能因个人经验而上升为标准治疗方式,建议密切随访,将患者全身状况相关改善及专科随访资料进一步完善。

  党耕町教授同意以上意见并总结,确实存在外科大夫认识之外的情况,如本病例,在常规手术原则之外的冒险,取得了好的治疗效果,但如要上升为新的原则,则需要大量的临床试验及资料总结。

病例二


  谭荣教授

病史资料

患者女,64岁。腰痛15年加重6个月。步行或站立超过5分钟即出现腰痛,卧床休息可以明显缓解,下午症状重于上午,偶有右下肢放射痛。体查:胸腰椎后凸畸形,无神经系统异常。腰痛VAS评分:行走-7,休息-3。

影像学检查

诊断

     1、退变性胸腰椎后凸?

      2、腰椎管狭窄症?

     3、其它?

   治疗

  经考虑最终采用(T6-S2)SOP。术后患者身高增高5cm。

  术后恢复

讨论

专家现场讨论照片

  伍骥教授提出患者根据患者全身大体像无明显髋、膝关节屈曲,无躯干塌陷,可见患者无总体失代偿。是否可行支具保守治疗。刘波教授提出疑问若仅行下腰的治疗,能否取得类似的良好效果。李淳德教授同意伍骥教授观点,需评价患者平衡是否失代偿,同时需评价其平背为功能性平背或是结构性平背。

  李放教授提出若不考虑患者骨质疏松的情况,是否可选择不固定至腰5-骶1,行后凸顶点的PSO(经椎弓根截骨),上方固定至胸10,可降低PJK(近端交界区后凸畸形)减少手术创伤,保留腰、骶间活动。鲁世保教授予以支持,提出患者平背的始发因素可能为原胸12陈旧性压缩骨折导致的后凸畸形逐渐加重,选择胸12的PSO截骨或多节段SPO截骨,上下固定3个节段,足以纠正患者整体的后凸状态,并可保留患者腰、骶间活动,避免出现术后穿袜子及大便擦拭困难。

  李淳德教授提出根据北大医院经验,若不行腰5-骶1节段固定,长期随访,不少病例出现DJK(远端交界区后凸)畸形或内固定失败,穿袜子及擦拭大便等受腰5-骶1固定影响并不是太大,更多的还是依靠骨盆及髋的活动能力,因此患者术前一定要评估髋关节状态,若有骨关节炎,则需谨慎考虑固定至骶骨。

  李放教授总结两个病例,他总结道,老年脊柱沙龙在未来应该更加关注高龄骨病患者的诊断和治疗,重视老年人的特殊性。最后他邀请与会各位专家相聚第四季度老年脊柱沙龙。 


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