在轻中度骨关节炎（OA）的治疗中，关节腔注射药物是OA药物治疗的重要选择。关节腔注射剂包括玻璃酸钠（HA）、糖皮质激素（GC）、富血小板血浆（PRP）等，2016骨关节炎临床路径推荐关节腔注射HA和GC治疗OA¹，但国内外指南对两者推荐意见不一，HA和GC临床疗效和安全性仍存在争议，值得进一步探究。

指南推荐

国内外指南对关节腔注射治疗OA的推荐

美国骨科医师协会（AAOS）2013年发布《骨关节炎治疗指南》，该指南不推荐症状性膝骨关节炎患者使用HA制剂，理由是临床最小重要改善（MCII）没有达标。但学界对于AAOS此项“不推荐”存在争议，理由为MCII全球标准尚未建立，AAOS采用的MCII值并未获得所有专家的认可，此外，该“不推荐”依据的RCT数量也明显少于既往荟萃分析中纳入的RCT数量；由于缺乏有力的循证医学证据，AAOS对GC持不确定意见，提出医生应根据自己经验决定是否采用这种结果“不确定”的治疗方式，时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究以帮助临床决策。

日本整形外科学会于2008年推出了《膝关节骨关节炎治疗指南》，该指南推荐HA治疗OA，提出关节腔内注射HA与GC相比显效慢，但症状缓解作用持续时间长。同时该指南也推荐GC用于治疗口服止痛药或抗炎药效果不佳的中到重度疼痛，以及伴有渗出液等局部炎症的膝关节骨关节炎患者。

中华医学会风湿病学分会在2010年发布的《骨关节炎诊断及治疗指南》中推荐HA治疗OA，认为HA对于减轻关节疼痛、增加关节活动度、保护软骨均有效，治疗效果可持续数月；同时提出关节腔注射长效GC可缓解疼痛、减少渗出，疗效数周至数月。基于国内循证医学证据，中华医学会的指南对国内OA治疗更有指导意义。

疗效比较

GC有效缓解关节疼痛，HA多重机制治疗OA

GC对各种原因引起的炎症有极强的消炎、镇痛和消肿作用，关节腔注射后可使前列腺素E水平明显降低，从而发挥镇痛作用²。而HA具有覆盖和保护关节组织、促进内源性HA的合成、改善病态关节液的理化性状、抑制蛋白多糖从软骨基质中游离与抑制关节软骨变性五大药理优势，多重机制治疗OA。²

GC起效快 ，HA更持久

国内外多项研究发现，GC起效更快，但病情更易反弹，HA起效较慢但疗效更持久。一项头对头的研究显示，GC组（n=50）于治疗后1周即取得较好疗效，而后疗效逐渐下降；HA组（n=50）于5周时达到了最高疗效，6个月时效果仍较显著（如图所示）²⁰。另一项研究得出类似结论，100例患者随机分成HA组和GC组，治疗一个月后两组患者Lequesne 指数评分均显著降低，HA和GC疗效相当；第3-6个月时，HA组Lequesne 评分显著低于GC组，HA疗效更优²¹。由于HA效果更持久，给患者带来更多便利，可以间隔更长时间再行注射⁵。

HA+GC序贯治疗

在一项双盲试验中，将64例OA患者随机分为试验组和对照组。试验组32例第1周接受GC关节腔内注射治疗,后连续2周改为HA治疗;对照组连续3周均接受HA关节腔内注射治疗。结果显示HA与GC序贯性治疗膝关节骨关节炎在6个月内的效果优于单纯HA治疗²³。同时，在治疗早期骨关节炎伴有急性滑膜炎时,首次治疗时给予关节腔内注射HA联合GC,可以有效缓解病人的急性滑膜炎症状,减轻患者的疼痛,取得患者的信任,建立很好的依从性²⁴。

安全性

HA不良反应发生率较低，多见注射部位局部疼痛、肿胀等短期反应，临床未见严重不良反应报道。长期应用GC会造成骨质疏松、软骨损伤、肥胖、心血管疾病等^6、13。使用GC超过6个月，骨质疏松和骨折发生率达30%-50% ⁷。GC相关的许多不良反应不仅有剂量依赖性,还有时间依赖性，即使是低剂量（≤ 7.5 mg/d）长时间应用GC也并不安全¹³。在同一关节不应反复注射GC，注射间隔时间不应短于4-6个月¹。

综合来说，玻璃酸钠多重机制治疗OA，疗效更持久，非交联玻璃酸钠不良反应发生率低；糖皮质激素消炎镇痛起效快，但易反弹且长期应用不良反应高发。比较而言，非交联玻璃酸钠是轻中度骨关节炎长期治疗中更为优势的选择。但骨关节炎的治疗还要联合非药物治疗，治疗方案需要多方兼顾，从而制定出最佳的治疗方案。

作者简介

王洪 教授

王洪，主任医师、教授、博士生导师;

华中科技大学附属协和医院骨科医院骨疾病研究所副所长、关节镜及运动医学专业组首席专家、中华医学会骨科学分会关节镜学组委员，中华医学会运动医疗分会委员，中华医学会运动医疗分会下肢创伤组委员，中国医师协会骨科分会运动医疗分会委员，中国医师协会内镜分会关节镜分会委员

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