摘要：ACL残端具有提供移植物更好的生物力学、血供、本体感觉和维持移植物隧道位置的作用，不同的文献报道的保残方式具有一定的差异性。我中心行单束解剖ACL保残重建，选择ACL胫骨残端中心位置为胫骨隧道定点，在尽量不损伤ACL股骨残端和周围组织情况下确定住院医师脊位置，解剖定位后予以ACL保残重建，最大可能保留ACL残端和周围组织，术后平均19.3月随访，患者均恢复了伤前运动状态，解剖ACL保残重建具有较好的治疗效果。

据报道，ACL损伤患者多为ACL双束断裂，约5-15%的患者为单束或双束损伤，部分撕裂约占5%-28%。ACL损伤术后往往伴随着残端的存在，为了避免ACL重建术后Cyclops综合征的出现往往会将ACL残端进行清理，但研究者发现清理残端ACL重建术后患者满意度和膝关节功能恢复情况并不和稳定性相吻合，此外在动物试验中也发现了机械感受器恢复的受限，所以研究者重新把目光放在了ACL残端上。

组织学研究发现ACL存在机械感受器，随后大量研究表明ACL不仅仅具有防止扭转，限制稳定的机械功能，同时具有本体感觉的功能。Denti最早在ACL残端中发现了残留的机械感受器，而Ochi随后也发现刺激ACL残端可以产生本体感觉诱发电位。基于此，Adachi首先提出了保留ACL残端具有增加膝关节本体感觉的假设。从ACL解剖结构也可以发现，ACL韧带中包含着网状分布的小血管，为ACL提供主要血供。所以Dodds和Arnoczky认为ACL损伤后的残端可提供移植物血供，提早移植物血管化的过程。Gohil在对于保残重建后的ACL损伤患者的随访MRI发现，在2月和6月时保残重建后的移植物信号强度更高。在大鼠模型中，保残重建ACL移植物中发现增加的细胞结构和血管化，移植物外围具有更高的血管密度。因此部分研究者认为ACL残端具有加快移植物细胞增殖和血管化的作用。此外最近的研究认为，ACL残端对于ACL重建术后膝关节生物力学恢复和骨隧道的愈合同样具有促进作用。Nakamae 通过评估是否移除ACL残端后重建发现，ACL残端有助于膝关节前后稳定性。因此Muneta认为ACL残端有助于膝关节前后稳定性，有助于ACL重建过程中物理上的加强移植物。另一方面Matsumoto发现性使用ACL损伤后的残端组织填充ACL股骨隧道可以减少隧道的扩大。Zhang也发现保残重建后ACL隧道相对于标准重建隧道更小。这可能基于ACL残端中含有更高增殖和分化能力的CD34+细胞，和残端中存在间充质干细胞。因此，Takeshi Muneta认为ACL残端保留对于ACL移植物的愈合提供了新的策略。所以基于ACL残端的组织学、解剖学、生物力学和细胞生物学，保残对于膝关节的功能和稳定性具有重要临床意义。

而随着对于保残重建的认识加深，随访研究也的确发现ACL重建过程中保留残端具有以下优点： 1.保留ACL残端可以提供更好的初始稳定性；2.为移植物提供血供，加快血管化和韧带化进程；3.提供更加清晰的解剖位置；4.增强患者术后的本体感觉；5.对于连接胫骨和股骨的ACL残端类型，可以拮抗前后松弛和扭转，保护术后的移植物；6.降低胫骨隧道的扩大。但保残重建同样也具有相应的缺陷性，如保残重建具有造成股骨髁间窝撞击，同样还存在出现Cyclops 综合征的可能。但总的来说，ACL保残重建可以提供更好的生物力学、血供、本体感觉、稳定和维持移植物隧道、促进愈合等优点。所以越来越多的术者对于ACL损伤患者选择行保残重建，并提出了不同重建方式。

在2000年，Adachi首先报道了通过“over-the-top route”技术进行ACL残端保残后的ACL重建，其称之为“ACL augmentation”技术，术后显示了相对于传统方式更好的稳定性。

Lee于2006年描述了在最大程度保留胫骨ACL残端情况下行ACL重建，认为越多残端保留将会获得更好的术后效果。为了尽量保留ACL股骨残端，Ahn试着通过PDS线对ACL残端进行牵拉从而使其再次附着ACL，即“re‑tensioning”技术。在2009年，Kim首先报道了双束ACL保残重建的方法。虽然近年来对于双束ACL重建的关注增加，部分研究者认为双束重建相对于单束重建具有更好的旋转稳定性，但实际随访中发现单束或双束重建的结果并无明显差异性。双束重建具有技巧更复杂，手术时间长，操作困难等缺点，并且不少研究发现单束ACL重建可以获得相对于双束重建更加正常的膝关节活动。Neel系统回顾了既往发表的相关文献，发现解剖双束ACL重建相对于解剖单束重建术后随访数据更优秀，但统计学上并没有显著性差异，认为既往发表的相关分析并没有严格合理的进行解剖和非解剖重建分类，造成了分析结果偏移。事实上，胫骨和股骨止点的位置会影响到术后韧带的松弛度和稳定性，所以研究结果的差异可能是由于未严格考虑解剖与非解剖重建因素造成了彼此之间结论的偏差。因此在我们中心，更加偏向于严谨的单束解剖ACL保残重建。

在国内外，每位术者基于保残和ACL重建的认识而行使不同的单束ACL保残重建方式。Kondo发现ACL保残重建术后膝关节稳定性与移植物残端覆盖程度相关，而ACL保残程度与术者的手术方式直接相关。残端的保留一定程度上会影响移植物解剖重建过程中隧道的定位，而移植物隧道的定位也直接影响解剖重建的成功与否。不同的文献报道的保残方式具有一定的差异性，但都在追求最大的残端保留，但残端保留会影响移植物的解剖重建定位，故不同的术者提出了有差异性的保残重建方式。

我们的重建经验在于，在确认ACL损伤情况后，清晰暴露ACL残端。在尽量不损伤ACL股骨残端和周围组织情况下确定住院医师脊位置(图1)。住院医师脊作为参考ACL股骨止点解剖定位，已有相应的文献报道住院医师脊可以作为判断ACL股骨止点的有效参考。使用前内侧入路进行股骨隧道钻孔，因为通过前内侧入路可以更好的暴露ACL股骨解剖位置并可以减少通过胫骨隧道钻孔对于胫骨残端的损伤。在建立胫骨隧道时，我们通过识别ACL胫骨止点中心位置作为解剖定位(图2)，使用直径约6-7mm的钻孔建立胫骨隧道，尽量使隧道从胫骨残端中心位置穿过。注意对于ACL胫骨止点残端和周围组织的保护，尽量减少对于残端的损伤(图3)，最后使移植物穿过残端，如“袖套”状。调整张力，确认无髁间窝撞击后进行移植物固定。对于ACL单束损伤的重建，若为PL束损伤，打磨PL束股骨止点残端，股骨止点定点位于PL束残端中点;若为AM束损伤，打磨PL束股骨止点残端，股骨止点定位在于AM束残端中点。

图1：在尽量不损伤ACL股骨残端和周围组织情况下确定住院医师脊位置

图2：识别ACL股骨止点中心位置作为解剖定位

图3：尽量避免残端和周围组织的损伤建立隧道

膝关节ACL重建的最终目标在于获得解剖学、生理学上正常的ACL。对于ACL保残重建随访研究发现。保残重建术后会获得更好的移植物血管再生，术后70.8%-82%的患者具有较好的滑膜覆盖。此外许多研究者认为保残重建术后可以获得更好的膝关节稳定性。我们中心对2015年6月-2016年8月间20位进行了单束解剖ACL保残重建的患者进行随访研究，平均末次随访时间为19.3±5.1月。发现所有患者均回到了伤前运动等级，前抽屉试验和Lchman试验I度松弛3例阳性，其余患者均正常， IKDC-2000客观评分(A级17/20，B级3/20)，IKDC-2000主观评分96.0±4.9，Lysholm评分99±2.5，Tegner评分5.3±0.7。保残重建患者术后恢复情况可。

小结：

ACL残端具有提供移植物更好的生物力学、血供、本体感觉和维持移植物隧道位置的作用，不同的文献报道的保残方式具有一定的差异性，但都在追求最大的残端保留。我中心行单束解剖ACL保残重建，选择ACL胫骨残端中心位置为胫骨隧道定点，在尽量不损伤ACL股骨残端和周围组织情况下确定住院医师脊位置，解剖定位后予以ACL保残重建，最大可能保留ACL残端和周围组织，术后随访患者均恢复了伤前运动等级，单束解剖ACL保残重建具有较好的治疗效果。

参考文献略

作者简介：

黄伟，男，医学博士后，教授，主任医师，博士生导师。重庆医科大学附属第一医院骨科主任;重庆市关节外科疾病研究中心主任；重庆市骨科医疗质控中心副主任。

中国医师协会骨科医师分会膝关节专业委员会副主任委员，中华医学会骨科分会创新与转化学组副组长；重庆市医学会骨科分会主任委员；重庆市医学会骨科分会青年委员会主任委员；中华医学会骨科分会关节委员；中华医学会骨科分会髋关节外科工作委员会委员；中国医师协会骨科医师分会委员；中国医师协会骨科医师分会关节工作委员会委员；中国中西医结合骨伤分会运动损伤与关节镜工作委员会；中华运动医学分会青年委员；华裔骨科学会关节组理事；重庆市运动医学医疗专委会副主任委员；重庆市医学会重庆市中西医结合骨科专委会委员；重庆市老年骨科疾病防治研究中心专家指导委员会委员；重庆市社区科普大学专家教师志愿者;重庆医科大学附属第一医院伦理委员会委员。

重庆市第三届、第四届政协委员，重庆市学术技术带头人后备人选。

International Journal of Orthopaedics编委；《中华创伤外科杂志》英文版编委；《医学参考报》骨科频道编委；《中华创伤外科杂志》编委；《中华内分泌外科杂志》编委；《重庆医科大学学报》通讯编委；《中国骨与关节外科》杂志编委；《重庆医学》杂志编委；《中华临床医师杂志电子版》特邀审稿专家。