诊断性封闭助力老年脊柱疾病诊治!第四季度北京地区老年脊柱沙龙召开

2017-11-24 文章来源:陆军总医院 杜培 点击量:67   我要说

老年患者脊柱疾病的诊治远比想象的更加复杂,致病机理认识不足严重限制了医生的想象力,值得每一位脊柱外科医生不断深入探讨和研究。

大会主席李放教授(左)与孙常太教授

北京地区老年脊柱沙龙共同主席、陆军总医院李放教授与北京医院孙常太教授秉承不变的初心,继续召集20余位北京各大医院的教授们,于11月23日如期召开第四季度北京地区老年脊柱沙龙。该沙龙的组织与参与者始终为解决老年脊柱患者问题的病痛不懈努力。他们通过在沙龙上分享各自解决临床疑难病例的方法,旨在为脊柱外科医生提供疾病诊治的新思路。

党耕町教授分享临床经验

我国知名骨科老前辈、北医三院骨科党耕町教授也准时出席此次沙龙活动,全程参与病例讨论,他与各位与会教授交流诊疗经验,并解答了大家在临床遇到的很多罕见和棘手问题。

沙龙现场

病例一:OLIF治疗腰椎退变性侧后凸畸形

报告医师:北京大学第一医院李淳德

患者,女性,65岁,慢性病程,进行性加重。

主诉:腰部疼痛4年,加重1年

现病史:4年前开始出现腰部疼痛,劳累后加重,休息后缓解。无下肢症状,无间歇性跛行。近1年加重,无法直腰行走。VAS评分休息时为4分,行走后为8分

既往史:高血压病史30年;冠心病、变异性心绞痛;右乳癌术后、放疗后;子宫内膜息肉摘除术后;阑尾炎术后。

查体:T36.7℃ P74次/分 R18次/分 BP 167/88mmHg

胸椎后凸增大,腰椎前凸减小。脊柱活动无明显受限。各部位棘突及椎旁无明显压痛,无叩击痛。双下肢直腿抬高试验(-),加强试验(-)

双下肢感觉对称,肌力均为V级,双侧膝腱反射、跟腱反射对称引出,双侧Babinski征(-)。

血液学检查:

血常规:HB106g/L,WBC、PLT正常。

生化:CK、CK-MB稍有升高,余正常。

凝血:未见特殊异常

ESR、CRP、降钙素原均正常

保守治疗效果:曾保守治疗6个月,通过围腰固定、理疗(中频、超声导入)、消炎止痛药物、肌肉松弛药物治疗效果不佳。腰痛VAS评分休息时仍为4分,行走后8分,腰部不能挺直行走。

病例资料


诊断与治疗:

术前采用诊断性封闭,封闭后6小时内患者腰痛症状明显缓解,能够直腰行走,故考虑盘源性腰痛,行L2-3OLIF术。患者术后第二天下地,症状较术前明显改善。

术后及随访资料:

脊柱平衡相关参数的变化


讨论:

与会教授参与讨论

伍骥教授就本病例中诊断性封闭后采用OLIF术进行治疗介绍说,近年来热度较大的OLIF术是脊柱疾病治疗的标准化术式之一,其实就是以往的腰椎前路手术有了新的名字。对于脊柱肿瘤、感染、畸形、退变相关疾病的治疗,因自上世纪80年代以来的椎弓根螺钉的应用逐渐推广,目前后路手术在治疗退变性疾病方面应用过度。本病例采用前路手术,植骨放在脊柱前方压力带上,满足合理的生物力学要求,避免了长节段手术,取得了很好得效果。其责任节段为腰2-3,进行了前后路联合手术,从微创、经济、麻醉安全的角度考虑,是否可以不行后路手术,或一期行前路固定。

党耕町教授强调患者术前全长X光片腰椎形态和核磁相差较大,且疼痛好转后脊柱参数明显改善,故疼痛是矢状位失衡的原因而不是结果,经诊断性椎间盘封闭确认为盘源性腰痛,其机理现在还不是完全的明确。他指出目前主要有两种学说,一是纤维环破裂后肉芽修复时神经组织长入破裂的纤维环,在椎间关节损伤不稳时刺激产生疼痛,二是破裂的纤维环局部的自身炎性反应,刺激窦椎神经引起疼痛。本病例影像显示腰2-3有狭窄硬化、高度降低,是否有前面两个原因引起疼痛。如果有病理结果,就有助于进一步理解退变疼痛产生的机制。理解其机制后,是否可在微创治疗的方式上再有所思考和突破,比如进关节突关节和棘突间的BMP(骨形态发生蛋白)的注射治疗,让椎间关节稳定,是否也可以更微创的达到治疗目的,需要有这些方面的探索。

李放教授在讨论中指出本病例很有特点,有许多信息值得我们思考。比如,患者的脊柱失衡是由于椎间盘退变逐渐出现的吗?不是,因为疼痛缓解其平衡状态就明确好转。是脊柱核心肌群萎缩吗?从核磁影像上亦未见明显征象。经封闭后治疗考虑为疼痛引起畸形,若是这个原因,代偿应该是通过后凸来把脊柱压力通过小关节传导,而不是通过节段局部后凸来加重间盘的载荷。患者核磁显示为MODIC III期,但压脂像显示终板仍有水肿信号,间盘封闭有效,说明为明确的退变、终板炎导致的疼痛。X线可见椎间隙有“真空征”,国外有文献报导,对这种病例行“Discoplasty”,往椎间盘骨水泥灌注达到稳定、止痛的目的,做法比较激进,但是也可以作为老年退变脊柱疾病微创方案的一种探索方向。

王英民主任提出椎间盘源性腰痛的诊断行疼痛诱发试验或椎间盘封闭的方式选择以及优劣的问题。

针对教授们的疑问和分析,李淳德教授介绍说,本例患者行造影及诱发试验,造影剂有渗漏,诱发试验阴性,但是椎间盘封闭后患者明确有疼痛缓解6小时,且可下地直腰行走。李放教授指出,既往行椎间盘造影诱发试验是盘源性腰痛诊断的金标准,但存在的问题是每个医生采用的注射技术、造影剂剂量、推入压力不统一,且对于纤维环严重的的老年患者,渗漏重的情况下盘内压力感应差,诱发常为阴性,故目前在做诊断时椎间盘封闭的重要性越来越大。

李放教授结合上述意见并总结,他认为对于老年退变脊柱疾病疼痛和畸形的因果关系,值得我们班脊柱外科大夫进一步探索、认识。

病例二:一例合并多种老年脊柱疾病的患者引发的思考

报告医师:北京医院张良

患者女,70岁,腰腿痛多年,腰痛为主,反复发作,逐渐加重。

基本情况:腰痛较为严重约10年,一年前曾有腰部外伤,疼痛明显加重,自行卧床等保守治疗,部分缓解,坐站立位不能超过半小时,起床困难;腿痛约3年,逐渐加重,行走约200米需休息,自觉逐渐驼背,直腰困难。

专科查体:脊柱胸腰段后凸畸形,脊柱侧弯;T12-S1压扣痛,L3-5严重;腰椎活动受限,卧位时改变体位及起床时加重;左侧直腿抬高阳性,50°;右侧(—);双侧股神经牵拉试验(—);左足背及外侧感觉减弱,余(—);双下肢肌力、肌张力正常;病理反射(—)。

骨密度检查:腰椎0.676g/cm2;髋部0.716g/cm2,T值都在-3以下。肿瘤标志物(—);碱性磷酸酶正常;血红蛋白11g/dl。既往有高血压、糖尿病。

影像学检查:

诊断:

脊柱畸形:

 胸腰段后凸畸形

 退行性脊柱侧弯

腰椎管狭窄症:L45S1

腰3椎体压缩性骨折

胸12腰1陈旧性压缩骨折

严重骨质疏松症

多发终板炎?

治疗:

消炎止痛

修复神经

抗骨质疏松治疗

 钙片+Vit D

 抑制破骨细胞

 促进成骨细胞:复泰奥(特立帕肽注射液)

手术方案:

腰4-骶1后路减压,腰3骨水泥填充,胸10-骶1内固定术。

术后影像学资料:

术后效果:

目前术后一月,患者恢复良好,腰痛明显缓解,腿痛明显缓解,能行走500米,立位达60分钟。

讨论:

与会教授参与讨论

伍骥教授指出患者为老年女性,病史中1年前外伤后腰痛加重,考虑腰3的未愈合骨折和外伤相关,合并有重度骨质疏松,做长节段手术治疗,发生并发症风险大。目前,脊柱外科特别对于老年患者,更提倡精确诊断,精准治疗。

李中实教授认为患者现治疗效果良好,从影像学上看,患者主要存在3个问题,侧后凸、腰3骨折、腰4/5/骶1椎管狭窄,通过做大手术把三个问题都解决了,但是长期来看,还有内固定失败,慢性疼痛,功能受限等风险,术后慢性疼痛等。此外,做大手术无益于帮助临床医生进行深一步的患者病因的诊断和还原,能挖掘出来的知识比较模糊。

李放教授介绍说,患者从影像学看明确的有腰3未愈合骨折、腰4/5/骶1椎管狭窄,从患者年龄、安全性、把手术做小的角度出发,可以考虑先行腰3椎体成型,若患者满意治疗效果,则到此为止,若患者有进一步治疗及生活质量要求,可行腰4-骶1减压融合。

李利教授指出患者腰3有骨折,下腰段的椎管狭窄亦明确,腰3为腰椎应力交界区,手术治疗应考虑这点,恢复腰椎的曲度,固定需跨过应力集中区。结合患者有骨质疏松,他认为行短节段固定出现邻近节段后凸、骨折等风险大,选择长节段手术也有合理性。

孙常太教授认为患者有明确的腰3骨折、腰4/5/骶1椎管狭窄,胸腰段屈伸位显示活动度大,考虑患者椎间关节稳定性差,也是选择长节段手术的原因,为防治患者长节段手术内固定松动、失败等,术中对头端及尾端节段采用骨水泥螺钉固定。他介绍说,术后患者平衡状态可,疼痛缓解好,目前行走距离已较术前明显好转。

党耕町教授同意上述意见并总结,对于目前骨质疏松患者使用螺钉加强技术目前缺乏统一的标准,还没有高质量的文献来指导我们低于什么标准我们就应该采用螺钉加强技术。他指出目前的增强技术都是物理性的,包括骨水泥螺钉、膨胀螺钉等,有研究者在置钉部位使用他汀类药物刺激成骨进行生物性增强的动物实验,已经取得良好的进展,值得关注。此外,他强调资料显示10%以上老年人有退变性脊柱疾病,这么大的基数量,真正做手术的量多大呢?很多人无症状或者症状轻微,亦或是有自己能解决的办法,如拄拐、使用助行器、休息、理疗方式等。这就提示脊柱外科医生,应该多关注社区内相关病患都采用什么办法治疗,而不是仅关注手术技术。

与会部分人员合影

作为脊柱外科医生,既要关心患者的脊柱问题,更要关注脊柱以外的问题。北京地区老年脊柱沙龙致力于找出老年脊柱疾病的特殊性,并为其真正解决问题。不忘初心,牢记使命,让我们相约下一季度的沙龙盛宴。

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