乳腺癌是全世界女性最常见的恶性肿瘤。辅助性放疗可以增加局部区域控制，减少局部区域的复发，进而改善整体存活率。中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2017年版)^[7]指出：全乳切除术后放疗可以使腋窝淋巴结阳性的患者5年局部-区域复发率降低到原来的1/4-1/3。但是，放疗也可以诱发其他多种恶性肿瘤。近年来不断有文献报道乳腺癌放疗可诱发隆突性皮纤维肉瘤^[8]、血管肉瘤^[9]等软组织恶性肿瘤。

今就乳腺癌放疗诱发的骨肉瘤患者1例，并参考相关文献探讨恶性肿瘤放疗诱发骨肉瘤的病因、诊断、治疗和预后。

患者，女，44岁，于2008年05月在当地医院诊断为左侧乳腺癌，行乳腺癌改良根治术，术后行6周期化疗和放疗(具体不详)。2015年8月05日因自觉左侧锁骨有赘生物感就诊湖北省肿瘤医院，胸部CT示左锁骨转移，外院病理切片会诊示乳腺癌，ER+，PR+，Her2(+++)。

影像学图片：图a，20160919左侧锁骨切除前 胸部CT;图b，20170208左侧锁骨区穿刺前胸部CT;图c，20170318全身化疗2周期后胸部MRI

患者及家属拒绝再次化疗，予内分泌治疗(法乐通+诺雷德)和唑来磷酸抗骨转移。2016年2月29日因自觉左锁骨疼痛较前进行性加重就诊湖北省肿瘤医院，胸部CT平扫增强示“左乳癌”术后改变，较前无明显变化;左侧锁骨胸骨端病灶较前无明显变化。2016年3月8日在全麻下行左锁骨骨肿瘤切开活检术，术后病检示骨软骨瘤。2016年10月19日在全麻下行左锁骨切除术，术后病理示骨增生性改变，结合病史考虑放疗后骨增生改变。

2017年1月27日发现左锁骨区肿物，约豌豆大小，后肿物逐渐增大。2017年2月7日在彩超下行胸壁肿物穿刺活检，病理诊断：(胸壁肿物穿刺活检)恶性肿瘤，结合免疫组化及原锁骨切除病史，考虑为骨肉瘤。

病理切片：20170207胸壁肿物穿刺活检病理考虑为骨肉瘤，PCK(-)，SATB2(+)

IHC示：肿瘤细胞GATA3(-)SATB2(+) Vim(+) PCK(-) ER(-) PR(-) HER-2(-) KI-67(Li：60%)。2017年2月8日锁骨上区MRI示：1、“乳癌”术后、“左锁骨切除”术后改变，左侧术区肿块，考虑肿瘤复发，累及甲状腺左侧叶、胸骨及上纵隔;2、上段胸椎结节影，较前稍增大;3、右侧锁骨上区多发小淋巴结肿。于20170217以“IFO3.0D1-5ivgtt”方案化疗1周期，于20170316开始以“DDP40mgD1-3”方案化疗1周期，并予抑酸、止吐、保肝及对症支持治疗。

讨论：

放射治疗作为恶性肿瘤的重要治疗手段，可以治疗鼻咽癌、胸腺瘤、前列腺癌和乳腺癌等肿瘤，但同时可诱发骨肉瘤^[1-4]。放疗诱发的骨肉瘤的发生率为0.01%～0.03%，占骨肉瘤总体发病率的5.5%^[5]。国内外相关研究多为个案报道^[2-4]，鼻咽癌放疗后诱发骨肉瘤的报道相对较多^[1,6]，乳腺癌放疗后诱发骨肉瘤罕见。

放疗诱发肿瘤的诊断标准最初由Chan等提出，后由ARlen等修改，有以下4点：1)患者必须已经接受放射治疗;2)至少有三年的潜伏期;3)肿瘤组织学类型与原发肿瘤不同;4)肿瘤范围在放射野或邻近放射野^[13-14]。本例患者因局部隐痛不适复查胸部CT发现，后表现为局部多发浸润性肿块，伴有疼痛和肿胀，肿瘤增大后出现溃疡、渗液和感染。CT表现为肿瘤骨和软组织肿块形成。患者的最终诊断依靠病理诊断。放疗诱发肉瘤的诊断比较困难，需与骨坏死、骨转移、感染和肿瘤复发等鉴别。

外科手术被认为是放疗诱发肿瘤的主要治疗方式。但由于肿瘤部位涉及重要血管神经，加上肿瘤放化疗后边界不清，使肿瘤完整切除更加困难。一项回顾性研究显示，完整切除的肿瘤的5年生存率为63%，相反切缘阳性的5年生存率仅为10%^[15]。另一项研究显示，在多因素分析中，切缘与总生存无关，但对于只接受手术治疗的患者，切缘阴性有更高的1年生存率和2年生存率^[1]。放疗诱发的肿瘤对放疗不敏感，且已累积大剂量放疗，再次放疗作用比较有限^[1,16]。而辅助化疗被建议用于高级别肿瘤、肿瘤大小大于5cm或切缘阳性的患者^[14]。

乳腺癌放疗诱发骨肉瘤的预后资料较少。Rudman Franjo等^[4]报告1例乳腺癌放疗诱发骨肉瘤，术后1年出现对侧腋窝淋巴结转移。Liao Lie-Qiang等^[1]回顾性分析了53760例鼻咽癌患者，47例出现放疗诱发的骨肉瘤，所有患者已经死亡，1年生存率、2年生存率和三年生存率分别为53.3%、35.6%和13.5%。

因此，乳腺癌放疗诱发的骨肉瘤罕见，诊断较为困难，根治性手术是主要治疗方式，必要时可考虑辅助放化疗，预后差。长期随访观察有助于早期发现和诊断。

参考文献

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