编者按：全膝关节置换术（TotalKnee Arthroplasty，TKA）后动脉血栓形成是一种罕见的并发症，但是一旦发生会对患肢产生严重的后果，因此早期诊断和干预至关重要。然而，即使在那些大的关节置换中心往往也做不到动脉血栓的早期诊断和治疗。一些研究表明，在术前合并有血管疾病的患者在TKA期间具有更高的血管损伤风险。而此次我们要汇报的两例TKA病人术前并没有发现合并有下肢血管疾病。在这两个案例中，因为及时发现了足脉搏动消失，从而避免了开放手术，仅应用血管内支架便解决了问题。在出现第二例腘动脉损伤后，我们总结原因发现在胫骨平台后方应用单尖撬有可能是腘动脉损伤的原因。在我们进行了相应改进之后再没有出现过术中损伤腘动脉的类似病例。因此，这些情况表明术中器械造成的钝性损伤可导致术后腘动脉血栓形成，在出现动脉血栓后可以及时依靠介入治疗进行干预。

临床报道TKA术后合并腘动脉损伤并不常见，发生率只有0.03％到0.5％。早期诊断以及血管再通能够尽量降低肢体损伤的风险，但即使是在大规模的关节中心，延误诊断进而造成严重后果的情况也屡见不鲜。因此本文我们分享两例急诊应用介入方法治疗TKA术后血栓形成的案例，希望能给临床医生一些启示。文中所涉及到的资料已经过患者本人同意用于发表。

病例介绍：

病例一：

患者为76岁老年女性，入院准备行单侧TKA，既往没有周围血管病史，双下肢动脉可触及。完善相关化验检查后患者行右侧全膝关节置换，假体应用的是后稳定型Genesis II假体（Smith＆Nephew，Memphis，TN，USA）。术中止血带的时间是84分钟，压力为260毫米汞柱，手术顺利。但是在术后恢复室中发现患者右侧小腿皮温发凉，足背动脉未触及搏动。多普勒检查示膝关节水平以上可及动脉搏动，但膝关节水平以下无法探及搏动。血管造影显示腘动脉在膝关节水平有血栓形成（图1A）。

图1：病例一中支架植入前后腘动脉造影对比（A）血管造影显示腘动脉闭塞；（B）6mm*40mm的Astron支架植入后血管造影证实腘动脉通畅。

在通过6-F动脉鞘放入Astron支架(Biotronik SE & Co. KG，Woermannkehre，Berlin，Germany)后，远端肢体皮温以及动脉搏动立即恢复。肢体的缺血时间总计为380分钟。术后40个月随访可见血管功能良好，腘动脉无狭窄（图2）。患者对治疗结果非常满意。

图2：病例一术后40个月随访时的多普勒超声情况。

虽然我们当时不能确定腘动脉损伤的确切原因，但我们倾向于是术中不当的操作造成的，所以在之后的手术中我们加强术中对周围组织的保护，避免动脉损伤。在之后的手术中，我们术后常规检查足背动脉及胫后动脉。在此后的12例手术中，并没有类似问题发生，我们认为术中动脉损伤的问题得到了解决。

病例二：

在病例一之后4个月，一名71岁的老年男性患者来我院准备行单侧TKA，既往没有周围血管疾病病史，查体双下肢均可触及动脉搏动。手术采用Genesis II后稳定型假体（Smith＆Nephew），术中止血带时间为80分钟，压力为260毫米汞柱，手术顺利。术后在手术室中我们常规检查下肢动脉时，发现手术侧肢体远端动脉未触及搏动。多普勒检查和血管造影（图3A）显示腘动脉在膝关节水平完全闭塞。

通过7-F动脉鞘将Astron支架（Biotronik SE＆Co.KG）（图3B）置入，远端动脉搏动立即恢复。肢体总缺血时间为290分钟。术后7年随访可见血管功能良好，腘动脉无狭窄（图4）。患者对治疗结果感到非常满意。

图3：病例二中支架植入前后腘动脉造影对比（A）血管造影显示腘动脉闭塞；（B）7mm*40mm的Astron支架植入后血管造影证实腘动脉通畅。

图4：病例一术后36个月随访时的多普勒超声情况。

讨论：

在第二例并发症发生之后，我们进行了详细的原因分析。最终我们认为，可能是我们在术中暴露胫骨近端时，应用自己改制的单尖撬（图5A）替代了Mikhail双尖撬（图5B）。这种单尖撬的远端比较细长，而且尖端没有向前的弧度，正是这种构造增加了其延胫骨平台向深方滑动的机会。当应用90°的单尖撬将胫骨撬向前方时，后方关节囊紧张，血管拉伸张力增加。进而，如果单尖撬放置的位置不佳会就会容易造成血管损伤，特别是当撬放在中线偏外的位置上时。基于这些发现，我们用Mikhail双尖撬代替了单尖撬。在过去的三年中我们已成功的进行了270例TKA手术，无类似血管并发症发生。文献报道有学者研究出一种专门的撬来避免TKA术中血管损伤的情况（图5C）。

图5：三种类型的骨撬（A）自行改进的单尖撬（B）经典的Mikhail双尖撬（C）特殊设计的骨撬

在诸多并发症中腘动脉损伤并不常见，可以分为直接型和间接型。在本文所报道的两例病例中腘动脉损伤属于间接损伤。而术中广泛的操作造成的血管内膜损伤是引起动脉血栓的主要原因，有些学者认为术前合并有血管疾病的患者在TKA术中更可能出现血管并发症。但也有些作者认为二者并没有必然联系。而我们的案例表明术中手术器械也可以间接引起动脉血栓的形成，这与Ninomiya等人的研究结果类似，特别是对于后方骨撬插入软组织深度大于1cm的情况来说，更容易出现动脉血栓。我们认为这个机制也正是本文两个病例动脉血栓发生的原因。

动脉血栓形成的预后主要与缺血灌注的时间有关，尽早的诊断可以促进血管再生以及减少肢体的损伤。然而，即使在一些大的关节中心，也不是所有的病例都能做到及时诊断。因此，我们强烈推荐在手术室对病人进行血管情况的评估：如果动脉搏动未触及且经过多普勒血管彩超证实，应该紧急请血管外科会诊进行血管造影。

因为动脉损伤所造成的腘动脉血栓可以应用自体静脉旁路移植进行治疗。但是，这种方法对于近期做过TKA手术的病人来说过于复杂。相对来说血管介入治疗更安全、远期疗效更好，而且病人满意度更高。因此，血管介入治疗对于TKA手术的病人更加适用。虽然有学者认为半刚性的支架应用于跨关节的血管时可能会引起早期的断裂，但是Piffaretti等人并没有找到证实这项理论的机制。而且即使到了远期，介入治疗失败，由于这时已经度过了TKA手术的急性期，因此我们可以应用旁路移植手术进行治疗。这样可以避免在TKA置换术后行早期开放手术所带来的创伤和风险。

值得庆幸的是，在TKA手术中急性动脉血栓形成的情况并不常见。尽管如此，彻底了解正常解剖和解剖变异，以及术中对器械的小心使用和谨慎操作必不可少。因此可以得出，术中仔细操作可以降低直接或间接术中动脉损伤的发生率。

结论：

我们的两例病例表明即刻的介入治疗对于腘动脉血栓形成来说行之有效。此外，这些医源性损伤看来是由于使用改制不当的骨撬而导致的。及时诊断和治疗对于动脉血栓形成有着至关重要的意义，对于减少肢体损伤和降低发病率大有裨益。因此，我们的经验表明当TKA术后出现腘动脉血栓时可以考虑介入治疗。

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