江苏省青年关节聚乐部第三季第七场微信沙龙活动—“月月聚之保髋”于2017年12月25日晚19点整准时开始，本次微沙龙活动正值西方传统节日—圣诞节，为本次微沙龙的召开增添了一份浓浓的节日气息，广大群友参与讨论的热情也是异常的高涨，都很期待本次微沙龙的举行。

本次微信平台沙龙活动是由苏州大学附属第二医院骨关节外科凌卓彦副主任医师主持，特邀上海交通大学医学院附属瑞金医院骨科刘志宏副主任医师作为本次活动的特邀嘉宾。本次讨论的主题是“保髋”，随着人工关节置换手术量的逐年增多，从事关节外科工作的医生们也一直在探索现在有什么比较可行且牢靠的方法来预防性的推迟那些关节早期出现病变的患者关节置换的时间，保住病人现有关节也被越来越多的骨关节科医生所重视。

本次微沙龙以讨论“保髋”为主要议题，讨论的内容主要包括以下几个方面：

一、对于股骨头血供的重新认识；

二、外科脱位技术；

三、FAI的治疗；

四、股骨头、颈截骨术;；

五、先天性髋关节发育不良的截骨手术。

在开始本次微沙龙正式讨论之前，主持人凌卓彦医师就目前临床工作过程中在保髋方面所遇到的一些问题与困惑与本次活动的特邀嘉宾刘志宏医师以及各位群友做了一个简单的互动，让大家对于保髋的理念有了进一步的认识与理解。

凌卓彦：一旦等到X光平片出现密度变化，股骨头坏死就进入不可逆期。通常认为目前无有效治疗药物，各种手术也只能延缓病程发展，推迟做全髋关节置换的时间，不能使股骨头骨结构恢复正常。目前很多医生都这么认为。同意选A，不同意选B

姚晨：保髋不能使股骨头正常结构恢复，保的目的是提供支撑和稳定的条件

凌卓彦：目前我们对股骨头坏死的自然病程和塌陷发展的速度还不十分了解，通常认为股骨头坏死病程发展速度比较快。一般在出现疼痛两年内出现股骨头塌陷，确定诊断后3年内有50%病人不得不进行置换手术。因此保髋任重道远。

刘志宏：所以很多保髋能延缓病程进展，或让病人无临床症状。

凌卓彦：股骨头坏死的病理改变：1、骨细胞坏死，间质水肿 2、坏死周围反应性充血，毛细血管增生 3、坏死区周围修复过程启动，坏死骨吸收，新骨形成 多数病人的坏死骨吸收速度>新骨形成速度，最终导致股骨头变形、塌陷。

凌卓彦：目前的保髋手术，大家认为成功率有多少?

A:40%；B:50%；C:60%；D:70%；E:80%以上

凌卓彦：对于临床上我们如何早期发现股骨头坏死，有下面几点可以参考：1起动难，在椅子上坐的时间长了起来走路时，走头几步特别不舒服，走几步以后就好。2、走不远。3、膝关节酸痛。4、翘二郎腿或穿袜子困难。5、腿左右分开困难。

凌卓彦：1980年保髋手术开始复兴。保髋技术包括了5大核心理念(技术)：1. 对于股骨头血供的重新认识;2.外科脱位技术;3.FAI的治疗;4.股骨头、颈截骨术;5.先天性髋关节发育不良的截骨手术。

现在我们正式进入今天讨论的主要内容“保髋”，今天主要从以下几个方面讨论保髋的相关内容。

第一部：股骨头的血供

凌卓彦：A旋股内侧动脉B旋股外侧动脉C小凹动脉D股骨近端滋养动脉

大多数情况旋股内侧动脉深支供应股骨头血供的80%，小凹动脉只供应股骨头圆韧带附着的附近极少量区域，旋股外侧动脉基本不参与供应股骨头血供。

凌卓彦：目前有什么方法可以去判断股骨颈骨折后血供是否破坏?大家觉得什么方法好?

陆军：DSA。年轻的股骨颈骨折可以考虑做个造影，观察一下预后，积累一定样本量才有说服力

徐炜：ECT或DSA

陈哲峰：MRA更好

刘志宏：和放射科医生探讨过，但认为CTA或MRA对三级血管的显影比较差。

姚晨：现在对保或换有争议的我们都会做造影。

凌卓彦：现在临床上我们是不是还在用Garden分期和患者年龄给病人决定是保还是换?

第二部分：外科脱位技术

凌卓彦：先调查一下，群里有多少人做过外科脱位?

刘志宏：什么是外科脱位?

凌卓彦：是基于股骨头血供的特殊分布，安全的避开了最重要的旋股内侧动脉的深支，从而达到保护股骨头血供。先采用髋部外侧切口，切开皮肤及皮下组织后，把股骨大转子进行斜行截骨，把髋关节外展肌和股外侧肌保留在截骨块上，然后将这一肌肉骨块结构推向前方，从前方暴露髋关节囊，Z字型打开关节囊，就可以安全的把股骨头从髋臼里面脱位出来，进行各种股骨头和髋臼疾病的处理，手术结束后再把股骨头复位回髋臼，修补关节囊，螺钉固定骨块即完成手术。这个入路的优点为：360°显露股骨头，360°显露髋臼，无股骨头缺血性坏死风险。

陆军：SD处理股骨头病变的确是个很好的入路。

凌卓彦：大家对于股骨头坏死保髋大家用哪种分型来判断?

陆军：个人觉得越简单越好。

刘志宏：Steinberg分期0期 活检结果符合坏死，其它检查正常I期 骨扫描或(和)MRI异常A 轻度：<15%B 中度：15%～30%C 重度：>30%II期 股骨头斑片密度不均、硬化与囊肿形成，X线片骨质密度降低，X线片或CT未见股骨头塌陷，磁共振与骨扫描异常，髋臼无改变A 轻度：<15%B 中度：15%～30%C 重度：>30%

孙太存：分型分期结合年龄和治疗诉求，选择保与不保。

凌卓彦：什么类型的或者说什么程度的股骨头坏死可以做保髋手术?(多选)

A：IIB及以下B：IIC及以下C：IIIA及以下D：IIIB及以下E：JOA评分：B型及以下F：JOA评分：C1型及以下G：JOA评分：C2型及以下

陆军：考虑因素很多，不能只根据分型吧。只要股骨头没有塌陷都可以尝试，关键选择什么方法。

刘志宏：40岁以下，IIIA以下我会考虑。

孙太存：随着技术熟练和经验积累，指征会逐渐扩大。

凌卓彦：髓芯减压手术大家有人做吗?

刘志宏：做的，要看Tonnis 分级，二级以上要慎重。现在是用斯氏钉多点多方向减压。

王臻：股骨颈骨折引起的ONFH要慎重。

凌卓彦：髓芯减压在一定时间内可以缓解疼痛，但是不能延缓病程发展速度，减压很可能加快塌陷过程发生的速度。股骨头坏死时骨髓腔内压力增高，减压后压力下降，钻孔本身破坏骨结构、手术后许多人在钻孔区不能形成骨组织，都减弱股骨头负重能力，容易发生微骨折，加快塌陷的发生。所以不建议II期以后的病人做这个手术。(从股骨头坏死的病理机制分析)髓芯减压对Ⅱ期和Ⅲ期的骨坏死，不能改变其进一步发展为塌陷的发生率。

凌卓彦：支撑部位：a达到；b中央；c穿过。

发现60°a＜c；a和b、b和c无差别a最好90°="" a＜b;a＜c；b和c无差别 a最好120°a＜c;b＜c;a和b无差别 a或b最好。;a和b、b和c无差别>

凌卓彦：带血管蒂腓骨移植手术适应症：ARCOII期或III期塌陷<4mm疼痛<6个月硬化带不明显者。对于多孔钽金属植入物，有实验表明：取出的钽钉内几乎没有骨组织向内生长，对软骨下骨的支撑力不足。适应症: 软骨下骨完整，ARCOⅠ期和外侧壁完整的ARCOⅡ期。

刘志宏：Mont分析42篇文章1206髋髓心减压对照819髋保守治疗总体髓心减压：65%疗效满意保守治疗，21%疗效满意;股骨头塌陷前期髓心减压：71%疗效满意保守治疗，35%疗效满意。

第三部分：FAI

凌卓彦：FAI：撞击会损伤盂唇，髋臼内软骨出现损伤，髋臼和股骨头的软骨损坏，然后就是恶性循环，髋关节越磨越坏，导致间隙狭窄，骨刺增生，导致髋关节骨性关节炎。FAI一共分为三型，第一型就是上面讲到的股骨头颈异常隆起引起的，我们称之为凸轮型(cam型)，年轻男性多见，男女比例14:1 。第二型是由于髋臼发育异常引起的，正常的髋臼是朝前开口的，这是适合我们人类屈曲髋关节需要的，当我们屈髋关节时，股骨颈不会和髋臼的前壁撞击，但有的患者髋臼开口朝后了，屈曲髋关节时候就会撞击，还有的患者是由于髋臼太深，深髋臼会把股骨头过度的包容，导致股骨头活动范围变小，这样当做正常的屈髋动作时也会发生股骨颈和髋臼前方撞击，我们把这些统称为钳夹型撞击(pincer型)中年女性多见，男女比例1:3 ，第三型就是两种畸形都存在，我们称之为混合型撞击。值得注意的是CAM的发生有非常大一部分原因是头骺滑移引起的(第二大原因),所以SCFE有症状是需要处理的。

陈哲峰：大部分是亚临床型SCFE，没有症状的。

姚晨：ONFH塌陷的患者会出现FAI，FAI现在发现越来越多。

凌卓彦：SCFE的严重程度根据SA角度分为轻中重,SA<30度为轻度,30-50度为中度,>50度为重度,对于<50度的SCFE给于原位固定,>50度的必须复位固定。

第四部分：股骨头、颈截骨术

凌卓彦：头、颈截骨术是基于股骨颈基底血管剥离技术，把选股内侧动脉连同骨膜一起拨开，这样就可以行股骨头截骨、股骨颈截骨、缩头、股骨头骨骺滑脱等手术了。

凌卓彦：疑问: 剥离血管不会引起栓赛?是否有其他保护措施?

姚晨：不是单纯剥离血管，剥离的是软组织瓣。带着血管剥下来，不会存在问题。叫做软组织瓣延长术。细致的操作和对血管走形的理解是关键。

陈哲峰：连骨膜一起掀，但还是有血管损伤的风险，血栓形成也不好说的。

凌卓彦：掀开后就可以做股骨头旋转截骨了，股骨颈旋转截骨：旋前截骨一般只能旋50度，(1、角度大增加了选股内侧血管的张力，2、塌陷区转移到前方，屈曲位时病变区仍处于负重区)，旋后截骨可以180度。

本次微沙龙讨论大家的热情和参与程度都很高，但是由于时间的关系，最后一部分关于“DDH截骨手术”方面的内容还没来得及讨论。大家也纷纷建议下次再做一场关于“保髋”议题的专题讨论。参与本次讨论的群友纷纷表示收获很多，希望以后能有更多的机会和时间可以在一起再讨论。

据悉，2018年1月下旬江苏省青年关节聚乐部第三季第八场微沙龙主题也已确定，届时将由常州市第二人民医院刘宏伟副主任医师主持，届时也将有特邀嘉宾前来助阵，下期再见。