米琨:外侧半月板后根损伤的诊断和治疗

2018-01-23 文章来源:骨科在线 点击量:1860   我要说

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半月板后根损伤是一种特别的损伤,近几年来研究较多,对其诊疗上的很多问题已经形成共识, 特别是认为内侧半月板后根损伤与外侧半月板后根损伤的发病机理以及处理方法是不同的,因此,我们先讲述外侧半月板后根损伤,内侧半月板后根损伤另外再讲述。


1、如何界定半月板后根损伤?

半月板后根损伤是指半月板后角根部胫骨附着点的撕脱伤以及半月板后角骨性附着点1cm以内的放射状撕裂。


2、什么是半月板根部?

半月板根部是半月板前后角附着于胫骨髁间棘前后方的重要结构,分为前根与后根,对保持半月板正常解剖位置与维持半月板功能起着关键作用。


3、外侧半月板后根部结构如何?

外侧半月板后根位于髁间嵴后部的水平部位,紧靠ACL后外侧束的后方,解剖上与ACL关系极为密切。 Christopher等研究结果:外侧胫骨棘最高点到外侧半月板根部中心点的距离为5.3mm,在外侧棘最高点内侧4.2mm、后方1.5mm处;或在外侧平台软骨面边缘内侧4.3mm,PCL胫骨止点前缘10.1mm处,面积大小为28.5–115.0mm2。


另外,外侧半月板后根由骨性止点以及半月板股骨韧带两部分组成,半月板股骨韧带是从外侧半月板后角发出的一条小韧带,固定于股骨内侧髁外侧面,此韧带经过PCL前面或后面,位于前面称为 Humphry韧带(出现率13.00%),位于后面称为Wrisberg韧带(出现率94.67%)。


半月板股骨韧带对于稳定半月板有重要作用,如果半月板股骨韧带完整,根部损伤后半月板不发生移位!


4、外侧半月板后根损伤机理如何?

外侧半月板后根损伤以急性创伤撕裂多见,慢性劳损引起者罕见,受伤机制被认为与ACL的受伤机制相关,因此常常是ACL损伤的合并伤,研究表明在ACL损伤患者中7%-12%伴有外侧半月板后根部损伤,而在普通人群中发生率仅为0.8%。


5、外侧半月板后根损伤有什么后果?

半月板根部损伤后将明显降低半月板整体的环扣力(circumferential hoop stress ),引起半月板组织向关节外移位,加剧关节软骨的退变。生物力学研究证实根部损伤可减少胫骨与股骨的接触面积,增加关节面的压力,对关节的影响等同于半月板全切术。


外侧半月板后根部完全撕裂时,由于环扣力的降低甚至丧失,膝关节外侧间室关节软骨最大接触压力和压应力较正常膝关节显著增加。

而且外侧半月板后根部完全撕裂导致了受损膝关节股骨发生了外旋、外侧和后方位移,因此,北京积水潭医院冯华教授等认为外侧半月板后根损伤与膝关节高度轴移有密切的关系,损伤后应该尽可能的进行修复。


6、如何诊断外侧半月板后根损伤?

外侧半月板后根损伤一般都有明确的膝关节扭伤病史,尽管自身没有特殊的症状,临床缺乏专有的特殊体格检查,诊断还需要依靠MRI以及关节镜检查,但对于ACL损伤患者,临床体格检查特别是手术麻醉后的体格检查如果出现轴移试验(+++),应该高度考虑可能合并有外侧半月板后根损伤!


7、外侧半月板后根损伤的MRI有什么表现?

(1)冠状位:可以见到外侧半月板后角靠近止点处有垂直线性缺损,也称为截断征。


(2)矢状位:可以见到外侧半月板后角缺失,也称为幽灵征或者空半月板征 。


(3)水平位:对外侧半月板后根损伤的诊断有非常重要的作用,但往往被忽视,在外恻半月板后根处可以看到高信号,也称为横向线性缺损,分离移位者更加明显。


8、外侧半月板后根部损伤如何分型?

主要有Forkel 分型和Jin分型,Forkel 分型以部位来划分,Jin分型则以损伤形态来分,各有优缺点。

(1) Forkel 分型——

Type 1: 单纯根部损伤。

Type 2 :在根部和板股韧带附着点间的横裂。

Type 3 :外侧半月板后根部附着处的完全撕裂(包括根部及板股韧带)。


(2)Jin分型——

Type 1: 根部横形损伤,无分离移位。

Type 2 :根部纵形损伤,无分离移位。

Type 3 :根部"T"形损伤,无分离移位。

Type 4 :根部损伤分离移位。


9、外侧半月板后根损伤如何治疗?

手术修复外侧半月板后根、恢复半月板正常解剖位置及膝关节正常生物力学结构为首选治疗方案,万不得已时也只能进行半月板的部分切除。修复方法主要有经骨道缝合修补术(Transosseous Suture Repair) 、缝合锚钉修补 (Suture Anchor Repair)和边对边根部修补术(Side-to-side meniscus root repair)等 。

(1)经骨道缝合修补术

2006年Raustol等报道了该方法用来修复内侧半月板后根损伤,他们采用后内侧入路,以圆针褥式缝合半月板根部,然后将缝线固定在胫骨平台前内侧的骨道口上。


外侧半月板后根损伤可以采用Raustol这种经骨道缝合的方法,关节镜下确认损伤后将止点处软骨刮除,用ACL胫骨瞄准器瞄准钻隧道,可釆用单骨道或双骨道,单骨道方法骨道较大,操作简单,但前方必须用纽扣固定。双骨道方法需要多钻1个骨道,初学者不易,前方可以直接打结在骨表面,费用低。还可以利用ACL重建的胫骨隧道进行缝合固定。


(2)缝合锚钉修补

Engelsohn 等首先在2007年报到了缝合锚钉修补方法用于内侧半月板后根部损伤的治疗,通过增加后内侧入路,在内侧半月板后根部足印区打入锚钉并进行缝合固定。 缝合锚钉修补应该是一个很好的方法,但不管是内侧还是外侧半月根后根损伤,应该缝合锚钉都存在没有合适入路、置入困难、拧入锚钉无法垂直骨面等诸多问题,除非锚钉的制作发生了革命性的改变或者有了更好的手术入路选择,否则其很难成为一个简单、便捷、可靠并普遍使用的方法。


(3)边对边根部修补术

缝合器和缝合钩缝合的边对边根部修补术是挪用了其他部位半月板损伤修复的方法来修复半月板后根,对外侧半月板后根损伤而言,根性撕脱不适宜,放射状撕裂应用单纯的缝合器缝合和缝合钩缝合均存在较多的问题,很难保证半月板后根得到满意的对合和固定,往往只能作为经骨道缝合方法的补充!我们对外侧半月板后根放射状撕裂最常使用的方法就是先釆用经骨道缝合的方法,维持半月板稳定及基本对位,然后再加用缝合器缝合,使半月板对合紧密,有利于半月板损伤的愈合。


总之,外侧半月板后根是一个重要的结构,有着极其重要的功能,临床诊治过程中要警惕有外侧半月根后根损伤的可能性,一旦确诊,尽可能的手术修复!


















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