3月1日下午，阳光和煦，春风馨香，2018年第一季度老年脊柱沙龙如期相约京城。在北京地区老年脊柱沙龙主席、中国人民解放军陆军总医院李放教授和北京医院孙常太教授的召集和主持下，20余位北京地区各大医院的脊柱外科专家到会，围绕老年腰椎、颈椎疑难病例进行了分享与讨论。

沙龙主席李放教授

沙龙主席孙常太教授

我国知名骨科老前辈、德高望重的原北医三院骨科党耕町教授也出席了此次沙龙并全程参与病例讨论，他现场解答了很多后辈同道遇到的棘手问题。

党耕町教授

沙龙现场

病例讨论1

报告医师：中国人民解放军陆军总医院 任大江 副主任医师

病例资料：

男性，67岁，主诉：车祸外伤后腰痛伴双下肢疼痛3月余。

现病史：

3月前骑车被汽车撞倒，额面部着地，伤后出现双上肢剧烈疼痛，双上肢肌力减弱，以手内肌为主，活动受限，诊为“急性中央型颈脊髓损伤”，后全麻下行“颈前路颈3/4椎间盘切除椎间植骨融合术” 术后患者双上肢症状恢复良好，出院后离床活动即感腰痛剧烈，行走约100米感双下肢疼痛，疼痛主要位于双侧小腿后方，右侧为著，休息后可缓解，但体位改变疼痛加重

既往病史：

2013年曾因“腰椎管狭窄症”于外院行“腰椎减压、椎间植骨融合术”，术后大部分症状缓解，遗留部分右下肢麻木，效果满意

查体：

腰椎前屈后伸活动度受限，腰4/5及腰5骶1棘突水平叩痛，腰部后正中可见纵行12cm愈合手术切口瘢痕，胸10平面以下皮肤感觉减弱，右侧为著，右侧股四头肌、胫前肌、踇长伸肌IV级，双侧股神经牵拉试验阳性，直腿抬高试验双侧。双侧Hoffmann征、Babinski征阳性，腰部VAS8分，右下肢6分，左下肢4分

讨论:

本病例的特点为患者既往腰椎手术史，手术后腰及下肢症状恢复良好，仅残留一点下肢麻木，完全不影响患者生活。近期车祸伤后出现上肢及下肢神经功能损害，腰痛症状，行颈椎手术后神经功能有所好转，现腰痛及下肢疼痛明确，仍合并下肢肌力降低，影像学仍有原腰椎术区邻近节段腰2-3椎管狭窄的表现。基于患者主诉为解决腰腿疼痛，专家讨论要点主要集中在明确患者疼痛的原因方面。    

孙常太教授、李利教授：

考虑患者合并腰2-3邻近节段征象及腰5-骶1节段断棒的表现，首先需要明确既往是否有间隙性跛行的症状。因患者查体有下肢神经功能损害体征，又不是单一根损害的体征，是颈椎伤后的残留，还是上腰椎椎管狭窄的神经损害，需要鉴别。根据患者病理征阳性的表现，若既往无跛行的症状，则可将目前下肢神经功能损害归因于颈椎伤后的表现。

刘宝戈教授：

患者主诉为腰痛伴下肢疼痛，腰痛为主，翻身活动、下地时疼痛加重。体格检查也为下腰段的叩压痛，影像可见腰5-骶1断棒。断棒的原因都是力学应力相关的原因，而患者SVA(矢状位垂直轴)不大，全身平衡状态尚可。结合CT表现，应怀疑腰5-骶1节段未融合。

蒋毅主任：

向讲者确认患者行股神经牵拉试验及直腿抬高试验时患者有腰部疼痛，而不是放射痛，且原腰椎融合术后无跛行症状后表示，应考虑体格检查时的疼痛原因为相关牵拉试验时腰骶部活动的不稳所致。

海涌教授：

本病例的焦点在患者腰痛的原因，患者明确其腰痛非慢性腰痛，伤后出现。结合病史、体格检查、断棒的表现，主要考虑下腰段的原因。要考虑两个原因，一是腰5-骶1的未融合，断棒后不稳，局部应力集中。二是断棒后局部异常活动，带动瘢痕牵拉硬膜囊及神经根的向背侧牵拉，这种异常活动在残留小关节的抵挡下会引起严重卡压，而出现下肢的疼痛、甚至神经功能损害等。患者行原术区内固定取出，腰5-骶1内固定术，术后取得良好效果，证实患者本次疼痛病因为腰5-骶1节段断棒后应力集中、异常活动。

术后资料：

基于以上讨论结果，李放教授进行了总结：

患者疼痛为伤后出现，不是根性痛表现，而是机械性疼痛，活动及下地时明确。上位节段已融合，考虑到长节段固定后腰5-骶1节段由于杠杆原理出现内固定失败的风险大，术中取出原内固定后，仅行腰5-骶1短节段固定，取得了良好的临床效果。美中不足的是，因椎管内瘢痕粘连重，未重新加强融合，之后需严密随访。

病例讨论2

报告医师：解放军总医院第一附属医院 郭继东 副主任医师

病例资料：

72岁 男性，既往体健，无严重基础疾病，6年前腰椎手术史

现病史：

右侧前臂外侧及右拇指麻木疼痛，影响睡眠，超过3月不缓解，双手协调控制差

四肢关键肌肌力基本正常，肌张力增高，步态改变

查体：

腱反射亢进，双侧Hoffman征（+）

影像学资料：

问题：

手术选择，前路，后路，前后联合？

手术节段和范围？

神经根出口狭窄是否需要处理？

术后资料：

讨论：

本病例的特点为患者既往有颈椎病的基础，近期出现右上肢疼痛、麻木症状，老年，专家讨论要点主要集中在患者手术前后路选择，节段选择及手术时机等。

李放教授：

患者缺乏X光片颈椎管椎管比值的测量，但基本可见患者有明确的发育性颈椎管狭窄，又有颈椎退变增生的病理基础，核磁见多节段的颈脊髓压迫，近期出现右上肢疼痛麻木症状，体格检查脊髓和单一神经根损害表现，为混合型颈椎病（脊髓型/神经根型）。可考虑行颈椎管扩大成形术，包括单开门/双开门等方式，结合单一神经管切开减压，可达到全面的治疗效果。

蒋毅主任：

同意李放教授的观点，提出部分学者甚至认为单开门术中常规切开颈4-5神经根管，防止出现颈5神经根病。

党耕町教授：

同意以上观点，对郭继东副主任医师采取的短节段后路开门的治疗方案予以肯定。同时他提出根据老年患者对生活质量的需求，其可能仅想解除短期内的新发的上肢麻木症状，仅行责任节段的神经根管切开术。

讨论的最后，党耕町教授进一步总结老年脊髓型颈椎病患者神经症状加重的三个条件。①有压迫。必须存在退变或者发育性因素导致的压迫的病理基础。②有异常活动。异常活动导致脊髓或神经根受到反复刺激。这种异常活动不一定非是影像学的不稳定，其可以是增生的骨刺刺激，也可以是退变的韧带、椎间盘，形成硬膜囊的异常接触后，轻微的活动就构成对脊髓的异常刺激。③异常载荷。患者颈椎受到异常外力作用后出现脊髓症状加重，如果是明显的暴力或者外伤很好理解，但更多的患者常常为隐匿的外力，需要我们临床医生去追溯。党教授用他所遇到的相关病人举例，有下雨前抢收粮食后加重的，有搬家后加重的，有短期赶稿交材料后加重的，均为非明显外力，但短期出现了颈部的异常载荷，值得我们重视。理解这3点，有利于深化我们对脊髓型颈椎病的理解，对选择保守治疗、手术治疗以及手术方案确定都有极大的帮助。

部分参与讨论专家

不忘初心，筑梦远航，北京地区老年脊柱骨科同道们将继续在追逐前进的道路上求知、求精，通过每季度一次的沙龙交流，切实解决临床遇到的难点问题。据悉，第二季度沙龙将于2018年5月17日在京举行，敬请关注！

参会专家合影

学术部分提供：中国人民解放军陆军总医院 杜培医师