学术内容提供：中国人民解放军陆军总医院脊柱外科 杜培

5月17日，2018年第二季度老年脊柱沙龙如期在京举行。我国知名骨科老前辈、德高望重的北京大学第三医院骨科党耕町教授等20余位来自北京地区各大医院的知名脊柱外科专家亲临会场。在中国人民解放军陆军总医院李放教授和北京医院孙常太教授两位沙龙主席的发起和主持下，专家们围绕老年腰椎、颈椎相关疑难病例进行了分享与讨论。

沙龙主席李放教授

沙龙主席孙常太教授

沙龙现场

病例讨论1

汇报医师:

中国人民解放军总医院第一附属医院

马超 副主任医师

病例资料:

老年女性，67岁。既往多年糖尿病病史

现病史:

腰背部疼痛4年余伴右侧大腿根疼痛2年余

既往病史：

患者缘于4年前因姿势不当引起腰背部疼痛，伴有活动受限，于当地医院就诊，诊断为腰椎压缩骨折，后经保守治疗后骨折畸形愈合。2年前再次出现腰部疼痛，伴有腰部无力及右侧大腿根部疼痛。逐渐出现驼背，进行性加重，无法直立，需扶小车行走。平卧休息后腰痛有所缓解，下地行走后加重。

查体：

神志清楚，轮椅推入病房。胸腰段后凸畸形，活动受限，强迫屈曲位。胸腰段及下腰部明显压痛及叩击痛，双下肢针刺觉无明显异常，双下肢肌张力正常、关键肌肌力5级。双侧膝跳反射及双侧跟腱反射存在，双侧直腿抬高试验(-)，双侧髌阵挛、踝阵挛阴性，双侧Babinski征阴性，双足背动脉搏动可。肛周感觉正常，肛门括约肌收缩有力。

针对诊断及治疗方案，专家讨论如下：

王炳强教授及杨雍教授：

患者腰椎侧后凸畸形、脊柱退行性骨关节病，矢状位失衡可概括为脊柱退变性侧后凸畸形，脊柱退行性骨关节病诊断过于泛泛，与治疗无相关意义。其侧后凸不仅位于腰段。目前患者有疼痛、畸形、脊柱支持功能障碍，可考虑行内固定纠正脊柱失衡状态，缓解其疼痛症状。

谭荣教授：

患者不能仅认为脊柱病变为退变性侧后凸畸形。其既往有骨质疏松椎体压缩骨折病史，经保守治疗后好转约2年，应考虑患者胸腰段陈旧骨折导致的后凸畸形。近期腰痛加重，从核磁影像学可见其胸腰段椎体仍有水肿信号，不能排除其骨折不愈合，从微创的角度出发，可考虑行椎体成形术。

李放教授：

陈旧骨折不愈合更常见为椎体仍可见骨折线，就是Kummell病，多表现为椎体不愈合处仍有间隙，不稳。脊柱侧后凸畸形患者是否有严重疼痛、功能障碍，关键仍在于患者是否有能力代偿至冠矢状位平衡状态。若其仍能代偿，则症状轻。此患者肥胖，肌肉脂肪化严重，已至矢状位失平衡状态，表明已超过其代偿能力，可考虑手术矫形予以纠正。

党耕町教授：

退变性侧后凸畸形、退变性椎体滑脱患者临床上并不少见，部分患者症状轻，部分患者症状重。这其中重要的原因为是否有椎间关节损伤，尤其是畸形上下节段的椎间关节损伤。包括棘上韧带、棘间韧带，小关节、椎间盘等。若需精确诊断，可行封闭予以证实，未来也可在此基础上进行相关生物治疗的研究(如局部注射BMP使局部稳定)。

李利教授:

从骨质疏松、肥胖方面考虑，现行卧床等保守方案治疗，2周后患者无缓解，结合严重疼痛、脊柱功能障碍，明显影响日常生活各方面综合考量后，选择性后路T13-L2 Ponte截骨，T10-L4固定融合术(胸10、胸11、腰1、腰2、腰4为骨水泥螺钉)。术后患者效果满意，至术后6个月，ODI评分逐渐好转，患者非常满意治疗效果，但6个月时全长片显示患者冠状位平衡状态有丢失。对此，专家讨论如下:

谭荣教授：

从术前状态看，患者习惯躯干右侧倾。扶墙时亦为右利手，术后疼痛缓解后仍习惯性右侧，可能是目前冠状位右移的一方面因素。

李放教授：

长节段固定术后冠状位平衡丢失，常见于腰4-5节段，因腰4-5间隙位于骨盆平面上，活动度大，腰5-骶1节段少见。现因病例报导分散，原因不明确，可能为腰5受骨盆髂腰韧带保护。

孙常太教授：

患者术后疼痛及功能恢复良好，可以排除趋避疼痛导致的平衡丢失，考虑和患者肥胖、肌肉脂肪化相关。手术节段长导致的肌肉破坏加重了患者肌肉代偿的失能。

党耕町教授病例总结:

老年退变性侧后凸畸形、退变性滑脱的患者，并不是都需要手术治疗，部分患者通过拄拐、推车等保守治疗可获得满意的生活质量。对于无神经功能损害的老年患者，在合并内科疾病的情况下，临床医生多对手术存谨慎态度，如本病例。但对于脊柱支持受损，甚至衰竭(难以站立)的患者，明显影响生活及工作的质量，手术指征明确。对于治疗后出现的冠状位平衡丢失情况，目前为术后6个月，可采取观察，若进一步加重至影响功能，则可考虑二期手术调整。

病例讨论2

汇报医师:

中国人民解放军第306医院骨科 全军脊柱外科中心

谭荣 副主任医师

病例资料:

男性，76岁，急诊就诊，主诉：血尿、发热伴腰部疼痛3天。

体温39℃，腰痛剧烈，VAS评分10分。白细胞总数9.4，中性粒细胞90%，尿潜血+++，尿蛋白+++。

泌尿外科考虑急性泌尿系感染，收入院。入泌尿外科后给予哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗，补液及对症止痛。入院3天病人状况无好转，并进一步恶化：体温39℃，腰痛剧烈，VAS评分10分。血钾 2.9，钠132，总蛋白48，白蛋白25，白细胞总数：8.9，中性：86%。血培养可见G+球菌，身体极度虚弱。请求全院会诊。

骨科查体：神情淡漠，强迫体位，腰骶部压痛、叩击痛，无下肢放射痛。双侧下肢感觉肌力正常，生理反射正常，病理征阴性。ODI 90% ，VAS 10分。

针对治疗方案，与会专家讨论如下：

党耕町教授：

患者为老年，合并内科情况复杂，有肺部、泌尿系感染的征象，亦有脊柱感染的表现及体征，需明确脊柱感染是原发感染还是继发感染。肺部感染及泌尿系感染革兰阴性菌居多，本病例血培养结果为金黄色葡萄球菌，为阳性菌，是否有复合感染。目前患者有全身中毒症状，且血培养阳性，电解质紊乱，营养状况差，神清淡漠，均提示为严重感染，需警惕感染性休克的发生。诊断椎间隙感染需明确患者感染的机制，因椎间盘在成年后自身无血供。本例患者椎体信号改变范围大，是否有化脓性脊椎炎，CT显示终板硬化，此征象常为慢性感染表现，这些方面均需考虑和排除。

谭荣教授：

院内会诊排除了肺部感染，结合患者腰部剧烈疼痛为起始症状并伴有高热，考虑椎间隙感染为原发感染灶。经敏感抗生素抗感染及支持治疗全身状态好转后，行前路腰4-5 OLIF辅助后路经皮螺钉固定术，术中椎间隙未见明显脓液，多为坏死及炎性肉芽，术后口服抗生素1月，恢复良好。

任大江教授：

患者全身状况差，有感染性休克征象，对于感染性休克治疗需同时进行抗感染治疗及抗休克支持治疗。脊柱感染为深部感染，且血培养为毒力极强的金黄色葡萄球菌，若不行感染灶清除仅进行抗生素治疗，即使短期内改善，仍有休克加重甚至死亡的风险。此患者全身状况差，为避免全身麻醉增加心肺负担的风险，可行脊柱内镜清理感染椎间隙，冲洗，置管，再结合抗生素及支持治疗，可作为当下情况下的一种选择。

杜俊杰教授及李利教授：

脊柱内镜可处理范围小，不足以进行充分的病灶清除，但不失为在全麻困难情况下的一种姑息治疗方案。倾向于选择前路手术治疗，主要考虑前路手术清除病灶范围充分，可进行感染椎体的部分切除。目前在OLIF器械辅助下切口也小，相对微创，本身入路为人体自然腔隙，处理间隙后进行自体髂骨植骨，不会对脊柱后方稳定结构破坏。同时前路手术可部设计椎管，避免感染向后方扩散。

王炳强教授：

金黄色葡萄球菌椎间隙感染不同于结核感染，因毒力强，形成脓肿为热脓肿，需尽快切开清创，缓解患者疼痛症状，且应避免感染正常结构。同时若前后路联合手术时，需注意先清洁区，后感染区的先后顺序。

李放教授及孙常太教授：

患者椎间隙感染的来源为血性来源，细菌定植于靠近终板的骨质处，蔓延至椎间隙及相邻椎体，这和边缘性结核感染类似。感染灶以椎间盘及相邻终板为主，化脓极少见。因此，手术的首要目的为切开减压，同时清除感染的椎间隙软组织，而不在于骨质。因此后路手术完全可以达到目的，可避免传统前路手术干扰腹腔及视野受限的缺点。同时手术I期完成辅助固定，对没有条件行OLIF手术的医院亦可采用。

党耕町教授总结：

化脓性椎间隙感染，脓液为酸性，对周围组织侵蚀能力大，扩散力强。感染椎间隙时，抗菌药物难以到达，故感染发展迅速，易出现全身中毒症状甚至休克，故需早期诊断及积极手术清除病灶。特别是对于老年患者，一旦延误导致休克，进入休克则不敢手术，不手术清除原发感染灶，则感染继续加重扩散到循环，需临床医生警惕。

现场讨论

沙龙结束前，党耕町教授提纲挈领地进行了总结。他指出，骨科医生治疗的很多患者都是老年人，但是有没有考虑过老年脊柱疾病的表现特点是什么?治疗上应该达到什么目的?现在临床上对老年患者的治疗，基本上沿用了青壮年或儿童患者的治疗方法，但是老年患者在脊柱畸形等疾病方面有自己的特点，手术或保守治疗的适应症、禁忌症都不应该与青壮年患者相同。按年龄分阶段，在临床诊断、病程转归、疾病预后以及评估标准等方面，都需要做深入研究。临床医生可以从临床上找病例，更重要的是，建议深入社区，在那里可能会获得更多资料。通过归纳总结，把我们的问题带到沙龙讨论中，把讨论结果贯彻到临床上。

经过2个多小时的交流， 20余位参会专家在观点碰撞中引发新的思考，在不断交流中增进了友谊。据悉，第三季度沙龙将于8月16日在京举行。

部分参会专家合影