编译：中山大学附属第三医院脊柱外科 陈子豪

前言：

乳腺癌、前列腺癌、肺癌等多种癌常转移至脊柱。对于脊柱转移瘤的治疗，微创手术是否传统开放手术疗效相似，目前仍然缺乏共识。本研究是一项前瞻性倾向性评分匹配研究，其目的是对微创手术与传统开放手术治疗脊柱转移瘤的疗效进行比较。

方法：

自2008年1月至2010年12月，纳入在2个脊柱外科中心接受手术的胸腰椎脊柱转移瘤患者。

手术指征为：失稳性疼痛、神经或脊髓受压导致的神经症状、进行性加重的脊柱畸形、保守治疗无效的轴向疼痛等。

入组患者分为：微创组及开放组，收集患者的基线、术前、术中、围手术期及术后的数据进行分析。

术前数据包括：患者的性别、年龄、身高、体重、BMI、肿瘤类型、Tomita评分、ECOG评分(Eastern Cooperative Oncology Group)、Kamofsky评分(一般情况评分)、并发症、ASA评分、术前放化疗情况，VAS疼痛评分、Frankel分级、血红蛋白、肌红蛋白及肌酸激酶水平。

手术及围手术期数据包括：固定的节段、减压节段、后路减压数、前路重建数、椎弓根钉总数、手术时间、出血量、输血例数及输血总数、透视时间、手术相关并发症、ICU住院天数以及总住院天数。

术后数据包括：术后7天及3月的Frankel分级和VAS评分，3月时的ECOG评分、Karnofsky评分，术后1天的血红蛋白水平，术后1天及3天的肌红蛋白及肌酸激酶水平。由于没有病人在术前发生心肌梗死，所以肌酸激酶可用于评估手术组织的创伤程度。

手术方式(图一)：开放手术采用后路正中切口，剥离椎旁肌肉，椎弓根钉棒及减压。而微创组则使用经皮椎弓根钉棒固定，减压迫程度选择选择减压方式：1.单侧压迫：单侧管状牵开器减压；2.后方双侧压迫：正中小切口椎板切除；3.前方压迫：椎体后壁、椎弓根及椎板切除；4.必要时椎体全切(胸椎-胸腔镜；腰椎-XLIF)。

图一：A通过中央小切口进行微创减压+上下节段经皮椎弓根钉棒内固定；B传统开放手术，手术切口大，椎旁软组织广泛剥离。

本文的方法学亮点为应用倾向性评分匹配的方法，将30例微创手术患者与30例开放手术的患者进行匹配。匹配系数设定为0.02，共变量为年龄、肿瘤类型、Tokuhashi评分及Tomita评分。倾向性评分匹配的优点是应用于非RCT研究，控制混杂因素，使对照组和实验组匹配，增加了两组之间的可比性，达到事后随机化的效果，提高研究质量。

结果及讨论：

经倾向性评分匹配后，两组间的基线资料和术前资料均没有统计学差异(表1)。

表1：两组基线及术前资料比较

术中及围手术期数据，两组之间存在一定的差异(表2)。微创组患者的手术节段(5.5±3.1)与开放组(3.8±1.7)比显著更长；而开放组患者的减压节段(1.8±0.8)则要显著长于微创组(1.0±1.0)。开放组有96.7%的患者进行后路减压，显著高于微创组的66.7%。造成上述结果的原因是选择手术方式时存在偏倚，一般术者更倾向于对需要长节段固定的患者选择微创手术，而需广泛减压的患者则选择开放手术。

开放组的切口感染率为10%，而微创组则为0。如果患者术区经历过化疗，加上化疗所带来的免疫抑制状态，患者将很容易发生切口感染。基础研究证实，长切口容易发生伤口愈合不良及感染，另外广泛的手术还可能通过血管源性途径刺激肿瘤生长。

开放手术组还具有更多的术中失血量(开放组：2062.1±118.0ml;微创组：1156±572.3ml)。开放组的患者有更大的比例需要进行输血(开放组：76.7%，微创组40.0%)，输血量也要多于微创组。少出血及少输血，意味着手术更安全，围手术期并发症更少，术后恢复更快。

微创组的透视时间(116.1±63.3s)要显著长于开放组(69.9±42.6s)，因为微创组需要在透视引导下进行经皮椎弓根钉置入。

开放组的住院时间(21.1±10.8天)要长于微创组(11.0±5.0天)。住院时间短，可减少住院费用，且有利于早期活动和恢复，早期行术后放化疗。

表2 两组术中及围手术期数据

两组患者的术后神经功能评分(Frankel分级)均较术前明显改善，但两组患者之间比较没有统计学差异(表3、图2)。开放组术后7天VAS评分为3.9±2.8，二微创组为4.7±2.7，均较术前明显改善。2组的VAS评分在术后3月时进一步改善，在微创组更为明显(图3)。两组的ECOG评分及Kamofsky评分均有明显改善(表3，图4及图5)。微创组的ECOG评分从术前1.8±1.3改善为术后3月1.2±1.1(p=0.003)，而开放组则从术前的2.4±1.0改善至术后3月的1.4±1.1(p<0.001)。微创组的Karnofsky评分从术前的0.7±0.2升至术后3月的0.8±0.2，而开放组则从0.6±0.1升至0.8±0.2(p<0.001)。上述结果都提示了，无论是开放还是微创手术，患者均能从手术中获益。两组患者术后的肌红蛋白及肌酸激酶比较无统计学差异(表3)。

表3 两组术前及术后数据比较

结论：

本研究阐明了，对于脊柱转移瘤患者，微创手术具有与开放手术在疼痛及功能的改善方面有相似的疗效，且不会增加手术时间及并发症，同时还具有出血少、输血少、切口感染率低、术后及住院时间短等优势。因此，微创手术对于脊柱转移瘤或多节段脊柱病变是一种不错的手术选择。

图2 两组术前及术后神经功能Frankel分级变化比较

图3 两组术前、术后7天及术后3月VAS疼痛评分

图4 两组术后及术后3月ECOG评分

图5 两组术后及术后3月Karnofsky评分