第十届中国国际腰椎外科学术会议专题系列报道(一)融合VS.非融合:是非此即彼,还是相得益彰?

2018-09-06 文章来源:中南大学湘雅二医院脊柱外科 刘富兵 王冰 点击量:47   我要说

腰椎融合手术历经百年发展,目前已经成为治疗腰椎退行性疾病的经典术式,疗效显著。但是,仍然有一些问题难以避免,如运动功能丢失,邻近节段退变等。腰椎非融合技术存在仅有30余年,尽管在腰椎功能保留方面具有独到优势,但其临床效果,内植入并发症等问题不容忽视。几十年来两者互相争锋,非此即彼。近几年来又出现了以融合+邻近节段非融合的“混合”术式,似乎又使两者相得益彰,但其疗效究竟如何?未来腰椎融合与非融合技术走向如何?在第十届中国国际腰椎外科学术会议上,相关专题专家对此进行了深入研讨与交流。


陈伯华教授


腰椎间盘突出症是最常见的脊柱退行性疾患,也是近年来外科技术发展与进步最活跃的前沿领域。虽然内镜微创脊柱外科技术在腰椎外科中的应用已被广泛认可与开展,但融合手术仍然是脊柱外科常用经典术式。如何选择腰椎融合手术的适应症,青岛大学医学院附属医院陈伯华教授结合腰椎间盘突出症的自然史,手术类型的变迁与手术疗效的变化,对腰椎间盘突出症的融合指征做出了新的思考。分析认为,高位、多节段、巨大突出,合并椎管狭窄、腰椎滑脱、腰骶移行椎,腰椎术后失稳等情况,仍然需要行融合手术。

然而,融合手术并非十全十美,亦有其利弊所在,如术后存在邻近节段退变和对肌肉软组织损伤等问题。因此,融合手术的实施需要严格把握指征,并且结合自身习惯选择合适手术方式。另外,从历史的角度,以发展的眼光来看,随着新理论、新技术的涌现,融合技术本身也在不断发展与进步,主要表现在融合指征的改变和微创技术的渗透。因此,相信随着内镜工具的改进,融合技术也将会迎来一场革新。


李利教授


外科治疗腰椎管狭窄症中,融合手术究竟是锦上添花还是画蛇添足?相对于保守治疗而言,对狭窄的腰椎管进行减压已成为业界共识。然而,减压后是否固定融合尚存争议。2016年,顶级医学期刊《新英格兰杂志》同期发表的两篇腰椎管狭窄症治疗的RCT研究,更是一石激起千层浪,“融合与非融合”已成为腰椎管狭窄治疗的焦点问题。

“以史为镜,可以知兴替”。解放军总医院第一附属医院李利教授通过回顾腰椎管狭窄症的治疗历史与病理解剖特点,综合分析认为:上述RCT研究得出的相左结论,提醒我们需要对脊柱稳定的要求进行重新认识:(1)稳定的脊柱,则减压后不需要固定融合;(2)平衡的脊柱,则不需要矫形融合;(3)为了保留脊柱术后的稳定性,可以通过精准减压技术来最大限度地降低对脊柱结构的破坏。尽管如此,融合与非融合孰优孰劣,仍然需要更多大样本、多中心的RCT研究来进一步探讨。

李放教授

融合手术历经百年的考验,经久不衰,仍然是治疗腰椎退行性疾病的经典术式。但融合的缺点也是不容忽视:更长的手术时间、出血、住院时间;不融合、导致假关节形成;内固定失败;牺牲了脊柱节段运动功能;邻近节段退变(ASD)。正所谓你方唱罢我登场,针对腰椎间盘突出症,陆军总医院李放教授提出了另一种治疗选择——非融合技术,并以Dynesys动态稳定系统为例报道了他们的最新研究成果。显示非融合技术Dynesys动态稳定系统不仅提供了手术节段的部分稳定性,还保留了一定的活动度。与融合手术相比,它具有术后ASD发生率明显降低等优势。但Dynesys系统的主要适应症为1-2个节段病变且椎间高度较好的患者。


齐强教授

就腰椎融合技术而言,经历了从PLF、PLIF、ALIF到TLIF、XLIF/OLIF、EndoLIF的不断发展与革新。相比于PLF,从生物力学机制来讲,前柱椎间融合可以分担80%载荷,提供最大的植骨融合面积,利于恢复椎间及椎间孔高度,有助于重建脊柱的生理曲度和提供椎间纵向支撑。不同的椎间融合有着不同的入路,北京大学第三医院齐强教授详细比较了多种不同的腰椎融合技术。每一种融合均有其相应优势和不足,有相对固定的适应症。而脊柱外科医生对某些入路解剖结构认识不足,手术风险会相应增加。骨科医生应深刻认识到,虽然融合技术器械及术式不断变化,但融合的基本理念及技术要求仍然未变。需要在严格把握手术指征的同时,利用不断发展的器械和手术方式来减少并发症,从而保证手术的安全性。


刘宝戈教授

首都医科大学附属北京天坛医院刘宝戈教授分享了一例棘突间内固定术后4年剧烈腰痛的精彩病例,围绕腰痛的原因,与会专家进行了激烈争论。结合既往手术类型,结合CT和翻修术中所见,确认为腰痛来源于棘突骨折。因此,对于应用棘突间固定,须严格把握棘突间内固定指征。


张国庆教授

青岛大学医学院附属医院张国庆教授向大家介绍了一例腰椎间盘突出的复发病例,治疗过程一波三折,从椎间盘镜下髓核摘除,到开放单纯髓核摘除,再到内固定融合术。跌宕起伏的故事情节引发了大家对每一次的手术选择进行了认真思考。腰椎间盘突出症复发,可以再次选择单纯髓核摘除,手术简单、创伤小,但却有着一定的复发概率。选择融合手术可以“一锤定音”,疗效确切,但其创伤较大、对邻近节段的影响、经济花费较高也是需要兼顾的问题。


周强教授


陆军军医大学西南医院周强教授带来了一例内固定融合术后邻椎病的病例,采用Dynesys动态稳定系统进行了翻修。针对邻椎病的治疗选择,与会专家各执己见,其争论的焦点则是融合与非融合技术。本例患者存在多节段椎管狭窄,采用动态稳定系统可以保留腰椎的活动度,维持术后良好的腰椎功能。然而,Dynesys对腰椎反曲纠正不够。通过术中调整体位,或者对于明确的结构性后凸节段给予融合,并采用混搭手术,可以有效纠正节段性反屈。

上述三个病例中,前两个采用融合手术,后一个采用非融合技术进行了翻修,说明对于融合与非融合手术的适应症、手术时机、具体手术方式选择仍存在较大争议。非融合技术可以保留节段的活动度,延缓融合手术的实施;而融合手术则可以“一步到位”,但存在邻椎病风险。与会专家一致认为,无论如何选择,手术适应症至关重要,要严格把握好适应症,谨慎施行手术,才有利于减少不良事件的发生。融合非融合并不是绝对对立的,亦不是非此即彼,而是可以互补、相得益彰。如Hybrid混搭术式,对于多节段腰椎退行性病变,将动态稳定和固定融合有机结合起来,既保证了临床疗效,同时可以保留邻椎一定的活动度,因而是一种有益的尝试与进步。


李佛保教授

点评专家、来自中山大学第一附属医院骨科前辈李佛保教授,首先表示学习到了很多新知识和新技术,但同时也告诫骨科年轻后辈,要注重基本功的训练,注重病史的询问等。评论言辞恳切,语重心长,以自己几十年的行医经验总结给大家传道授业解惑,让与会同仁如沐春风、受益匪浅。

作者简介


刘富兵

博士,助理研究员,中南大学湘雅二医院脊柱外科医师

2016年6月毕业于复旦大学附属中山医院,同年7月进入中南大学湘雅二医院工作。国际脊柱外科学会AOspine会员,中国医师协会骨科分会会员。

以第一作者或共同第一作者发表论文14篇,SCI论文10篇,包括 Spine、Journal of Neurosurgery:spine、Clinical Spine Surgery等专业权威杂志。曾获2016年上海市优秀毕业生荣誉称号。2018年5月-7月前往德国BGU医院学习。目前主持国家自然科学基金1项,参与4项。主持湖南省自然科学基金1项,参与2项。


王冰

教授、主任医师,博士生导师

现任中南大学湘雅二医院脊柱外科和湖南省脊柱外科治疗中心副主任,脊柱外科研究室主任。

担任中国康复医学会脊柱脊髓专业委员会青年委员会副主任委员;中国医促会骨科疾病防治委员会脊柱内镜学组副主任委员;中国医师协会骨科分会微创专委会微创融合学组副组长;中华中医药学会脊柱微创专委会常委暨经皮内镜技术研究组副主任委员;中华医学会骨科分会基础学组委员;中国骨科菁英会脊柱创始会员和执委;中国SICOT骨科分会基础学组常务委员;国际侧方入路手术学会中国部副主任委员;AOSpine中国部讲师;中国脊柱脊髓杂志常务编委;国际The Spine Journal 和Spine杂志中文版编委;湖南省康复医学会脊柱脊髓专委员主任委员;湖南省医学会骨科分会常委;湖南省遗传学会常务理事;白求恩公益基金会骨科基层教育委员会常委和手术指导专家等职。

擅长内镜微创脊柱外科和各类复杂脊柱畸形的矫治。在国家级和国际核心刊物上以第一作者和通讯作者发表论文90余篇,SCI论文30余篇,主持国家自然科学基金3项。

分享到:
已有 0 条评论
登录|注册后发表评论!