第十届中国国际腰椎外科学术会议专题系列报道(三)腰椎滑脱症:经典回首,迈步重识

2018-09-25 文章来源:中南大学湘雅二医院脊柱外科 李亚伟 戴喻亮 王冰 点击量:9   我要说

编者按

“经典回首,迈步重识”。总体来讲,腰椎滑脱症作为一种常见的脊柱退行性疾患,目前业内对其病理和力学特点已有了充分认识。在外科方式上,随着精准化、微创化和智能化新时代的到来,当代治疗腰椎滑脱症的技术手段也愈加丰富、选择亦日趋合理化。然而,我们在诊治腰椎滑脱症时,除需关注精确的诊断与技术手段外,对腰椎矢状位力线与腰椎滑脱症之间临床相关性评价尚要引起足够重视。如果术前忽略了矢状位平衡和力线不同类型的变化,术后有可能会带来失平衡与退变加重等问题,此点在本次专题研讨上已引起共鸣,但仍需要继续深入研究。

骨科在线脊柱专业副主编

中南大学湘雅二医院脊柱外科 王冰

腰椎滑脱是人类历史上认识较早的最古老疾患之一,早在18世纪,就由比利时的Herbinlaux医师首次描述了L5椎体在骶椎上发生滑移的现象。1854年,德国学者 Kilian 正式采用希腊文 spondylo-isthesis(椎体-移位)将其命名为腰椎滑脱症。时至今日,对于腰椎滑脱这一古老的话题,现代脊柱外科是否有新的认识?不同滑脱类型的病理特点如何影响治疗策略的决策?内固定融合技术在腰椎滑脱外科手术干预中是否完全必要?腰椎滑脱所引起的矢状位变化,这种变化是否有潜在的规律可循?在第十届中国国际腰椎外科学术会议上,相关专家与参会代表就上述一些问题展开了深入的探讨和交流。


冯世庆教授

天津医科大学总医院冯世庆教授以“腰椎滑脱症的病理特点及治疗策略”为题,从腰椎滑脱症的定义、脊柱-骨盆矢状位参数及小关节关节方向变化,到如何选择恰当治疗方式,以及OLIF的应用价值等方面,系统阐述了目前腰椎滑脱症发生的病理生理机制和治疗原则。

①腰椎滑脱症定义,指脊柱运动节段功能单元(Function Spinal Unit, FSU)刚度下降后,发生位移并超出前后正常活动范围,会造成脊柱畸形、下腰痛及神经症状,强调临床症状与影像学相符和一致在腰椎滑脱症诊断中的重要性;

②腰椎滑脱的病理学特点,无论何种病因学机制分类,腰椎滑脱的本质仍是在垂直剪切力作用下发生的脊柱矢状位失衡,常伴随脊柱-骨盆参数(PT/PI/SS)和小关节关节方向矢状化等改变;

③治疗选择,保守治疗仍是首选,对于保守效果不佳、出现严重神经症状或影响生活质量的患者,则应考虑外科手术干预;

④手术方式选择,神经减压+固定融合临床疗效肯定,优于单纯减压手术治疗,而是否必须进行钉棒复位对临床结果并无显著影响;

⑤融合方式选择,前路椎间融合、后路后外侧融合或者前后360°融合等不同入路融合方式之间手术疗效无显著差异,相较于其它椎间融合技术(PLIF/TLIF/XLIF),OLIF能够经微创入路通过间接减压的方式获得满意的临床疗效,并在减少机体损伤和降低手术并发症方面更加具有优势;

⑥单纯融合与融合+内固定,对于轻度滑脱、无明显骨质疏松的患者,单纯采用OLIF 前路椎间融合能够达到临床良好的融合率和稳定性;

⑦真性滑脱和邻近节段退变,采用OLIF 技术均可以获得较好地临床随访结果,从而避免常规后路开放手术相关并发症。


阮狄克教授

海军总医院阮狄克教授分享了“退行性腰椎滑脱症减压的同时是否必须附加融合”的主题报告。日本一项长达15年队列研究结果显示,退行性腰椎滑脱症在正常人群中发生率为10%,15年随访期间新发生率为14%。而文献报道腰椎管狭窄患者中退行性腰椎滑脱症的发生率高达25%-44%。在早期临床调查中发现,选择性单纯减压治疗退行性腰椎滑脱症,在改善腰背部疼痛及下肢神经症状方面具有良好的长期随访结果。

尽管在北美腰椎滑脱症治疗指南(2004)中,针对腰椎退行性滑脱并且椎管狭窄症状患者,专家推荐采用腰椎减压+融合术,但也同时指出对于单节段病变、滑脱程度轻(滑脱<20%)、不伴有椎间孔狭窄的退行性腰椎滑脱症患者,保留中线结构(棘突、棘间韧带等)的单纯减压手术与腰椎减压融合手术临床预后相仿,相应的推荐等级均为B级。

然而,对于需要进行融合的患者,是否在融合术中附加内固定?同样该指南也表明,采用内固定能够提高植骨融合率,但并未显著提高临床疗效。因此,对于退行性腰椎滑脱症患者进行外科手术治疗,应以患者的临床症状特点、有无合并腰腿痛等情况确定最佳的手术方式,有选择性的进行减压或融合、固定技术。


李危石教授

北京大学第三医院李危石教授则着重阐述了“青少年重度腰椎滑脱的脊柱骨盆矢状位平衡特点”。青少年重度腰椎滑脱多数为高度发育不良性滑脱(Marchetti-Bartolozzi 分型),外观呈现明显的腰骶部后凸畸形,影像学表现为关节突发育不良。骶骨上终板拱顶样改变、L5椎体楔形变、峡部延长和椎板发育不良等,存在显著的脊柱-骨盆矢状位参数异常(滑脱越严重,PI/PT/LL越大,TK越小)。

根据SDSG分型,低度腰椎滑脱(<50%)按PI大小分3种类型,而重度滑脱按骨盆平衡状态分为平衡型骨盆和后旋型骨盆,后者按是否存在脊柱矢状位失衡又分脊柱平衡性后旋骨盆和脊柱失衡性后旋骨盆。对于重度滑脱SDSG 治疗策略为:平衡骨盆型不应强求复位,可原位融合;骨盆后倾型并脊柱平衡的患者应当尽量复位,如果复位困难,亦可部分复位或原位融合;而骨盆后倾型并脊柱失衡的患者则必须复位以恢复矢状位平衡并行360°固定融合。

通过回顾分析北医三院15例青少年重度滑脱患者临床资料,术后均获得满意的滑脱复位率和临床疗效,总体PT有减小趋势,3例脊柱失衡患者均恢复的脊柱平衡,但12例后倾型骨盆仅1例转变为平衡型骨盆。分析认为,手术纠正腰骶部后凸畸形对于恢复脊柱矢状位序列至关重要,但其与患者术后生活质量改善情况仍需要大样本长期随访结果证实。


赵杰教授

上海交通大学附属九院赵杰教授结合自身经验从“腰椎矢状位力线分型及临床应用”角度,探讨了不同类型腰椎矢状位力线在腰椎退行性疾患发生中的作用机制及其对临床诊疗的指导价值。

腰椎矢状位力线分型主要以Roussouly分型和Chong Suh Lee分型为主,按照整体脊柱-骨盆矢状面生理曲度中SS与腰椎曲度LL的相互关系,Roussouly分型分为4种亚型,I型中80%腰椎参与了胸椎后凸;II型60%腰椎构成的胸椎后凸,前两型SS较小,骶骨较平,并PI较小,而III型有50%腰椎参与构成胸椎后凸,IV型仅有20%,后两型PI较大。

最为完美的力线应是III型腰椎,即35°<SS<45°。2018年,Roussouly分型增加Type 3(anterverted),其特点为低PI、骨盆前倾、LL较大。不同类型腰椎矢状位力线造成脊柱-骨盆矢状位力学载荷分布存在较大差异,从而导致不同类型中腰椎退行性疾患病理变化存有一定倾向性。

在外科手术治疗时,需充分考虑到腰椎矢状位力线的影响,如I型腰椎容易出现骨盆过度前倾,不建议将LL矫正过大,否则容易导致矢状面失衡;而II型腰椎由于平背的典型表现,容易出现椎间盘的突出,其退变后易形成胸、腰椎后凸畸形,手术原则建议短节段固定,以恢复椎间隙高度为主;IV型中腰椎存在各节段高应力,常伴小关节突退变甚至滑脱,手术需维持或稍增加腰椎前凸,以免导致术后发生脊柱失平衡。另外,重度腰椎滑脱也往往常见于IV型腰椎,腰椎矢状位力线分型有利于预测退变的变化趋势。


郭昭庆教授

北京大学第三医院郭昭庆教授分享了L5重度滑脱症的诊治经验。患者为54岁女性,30年前因腰椎II度滑脱在外院进行了椎板切除减压手术。此次入院前4个月出现左下肢肌力减退加重、大小便乏力。影像学资料显示,L5椎板缺如、L5椎体完全脱离至S1椎体前方,滑脱程度分级V级。采用腰椎后路L5椎体切除+椎间植骨+L3/4-S1椎弓根螺钉内固定术,滑脱复位率达到77%,术后患者神经症状基本完全改善。


朱锋教授

香港大学深圳医院朱锋教授汇报了1例合并多节段腰椎退行性病变的病例。患者为63岁老年女性,主诉腰痛伴左下肢大腿后外侧及小腿外侧疼痛、麻木6个月,并伴有左侧足背伸和踇背伸肌力减退。影像学资料显示,L1/2和L4/5节段均存在明显腰椎间盘突出、椎管狭窄,同时合并L5双侧峡部崩裂。采取腰椎后路L4-S1椎弓根螺钉固定,L4/5和L5/S1节段椎间盘切除Cage置入及椎体横突间植骨融合术。术后患者临床症状获得明显改善。

上述两个病例中,与会专家对于远端固定椎选择、责任节段判断及腰椎峡部崩裂是否需要进行固定融合等焦点问题进行了热烈研讨。总体来讲,在治疗L5重度滑脱症时,远端固定椎选择S1能够满足力学强度要求,S1双皮质椎弓根螺钉和椎间植骨支撑有利于提供局部稳定性结构,尤其对于年龄较小的患者,远端固定到骶髂关节会有增加疼痛和螺钉断裂风险,并在一定程度上影响生活质量。而对于多节段腰椎病变中责任节段的判断,选择性神经根阻滞是较为有价值的辅助手段,但是否需要对峡部崩裂节段进行预防性固定融合仍存在争议,且缺少高级别的循证医学证据支持。

作者简介:


李亚伟

中南大学湘雅二医院脊柱外科主治医师,中南大学湘雅医学院和美国加州大学洛杉矶分校联合培养医学博士,师从国内脊柱外科专家王冰教授和美国Jeffrey C.Wang教授。

主要从事脊柱微创与畸形基础研究及临床诊治工作,曾赴美国UCLA脊柱中心、克利夫兰医学中心、达拉斯TSRH医院、菲尼克斯脊柱医疗中心及韩国首尔Wooridul脊柱医院等多地进修学习。目前主持国家自然科学基金和湖南省自然科学基金各1项,参与省部级课题3项,国内外专业期刊杂志发表学术论文15篇。

往期回顾

第十届中国国际腰椎外科学术会议专题系列报道(一)融合VS.非融合:是非此即彼,还是相得益彰?

第十届中国国际腰椎外科学术会议专题系列报道(二)腰骶段畸形:盆倾脊倒,妙手匡扶

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