第十届中国国际腰椎外科学术会议专题系列报道(四)脊柱矢状面参数:有脊放矢,高屋建瓴

2018-09-28 文章来源:中南大学湘雅二医院脊柱外科 王孝宾 王冰 点击量:7   我要说

矢状面脊柱骨盆参数是过去十年发展最快的理论体系,引领了现代成人脊柱畸形的治疗策略。然而,脊柱骨盆参数也是个体化差异最大的一个参数,影响因素较多,包括种族、年龄相关的生理退变、肌肉韧带软组织的力量、下肢关节的功能和神经系统的病变等。

在外科治疗中,如果过多的强调和追求完美的重建脊柱矢状面序列,忽视了维持脊柱平衡的上述相关因素,往往会打破原有的脊柱平衡并造成手术失败。因此,如何有的放矢的根据患者个体化因素来合理选择手术策略,与会专家们进行了热烈研讨。


李明教授

万丈高楼平地起,成人脊柱畸形手术矢状面序列的重建,第一个关键要素就是建立起稳定的腰骶段固定基座。上海长海医院李明教授指出,成人脊柱畸形是以腰椎退变为主要病因的疾患,手术对下腰椎和腰骶段的生物力学重建要求高。目前关于下固定点的选择方式较为多样,但存有争议。

对于L5/S1存在椎管狭窄,椎间盘明显退变,L5出现滑移,或者L5椎体倾斜角度>15°,内固定要跨过L5/S1节段。

传统的骶骨固定由于螺钉长度有限,钉道为大量松质骨,生物力学强度有限,而腰骶段又是躯干活动的力学支点,因此对于腰骶段长节段固定,单纯的S1螺钉容易失败,螺钉松动的概率达到24%~41%。

目前学术界的争议点多集中在远端内固定停留在L5还是骨盆?总体来讲,固定到骨盆的指征包括:腰骶段长节段固定,腰椎三柱截骨,伴有骨盆倾斜,严重骨质疏松以及神经肌肉型的脊柱畸形。

而在骨盆固定的诸多方式中,经骶2髂骨螺钉技术(S2AI)因为低切迹,装棒灵活,生物力学稳定而成为现在腰骶强化固定的主要技术。


郑召民教授

中山大学附属第一医院郑召民教授详细介绍了脊柱骨盆参数在成人脊柱畸形治疗中的意义。

在脊柱的退变进程中,除局部出现椎间隙高度塌陷、关节增生、韧带肥厚和骨赘形成等一系列表现外,另一个重要的改变就是整体矢状面腰椎前凸丢失。而人体为了维持正常直立行走和重力线位置的恒定,骨盆会发生代偿性的后倾。

当后倾严重时,髋关节代偿性过伸,髋臼前盖的范围减小,同时膝关节也代偿性屈曲甚至挛缩,这一系列连锁变化会严重影响患者的行走功能,导致疼痛和功能障碍。因此,恢复正常的脊柱矢状面曲线,对改善成人脊柱畸形患者的症状具有重要意义。

当前研究的焦点问题是,什么样的矢状面参数才是最合适的矢状面形态?目前对于成人脊柱畸形的手术方案设计,基本上是参照SRS-Schwab分级,通过外科手术将三个矢状面修正参数降到“0”级,即PI-LL<10°,SVA<4 cm,PT<20°,同时TPA<15°。

然而正常人在生理性的退变过程中,腰椎前凸逐渐减少,骨盆会代偿性的向后倾,骶髂关节和髋、膝、踝关节的位置关系也会发生变化。因此,在决策老年患者的脊柱骨盆参数时,要把年龄作为主要变量进行修正。


王征教授

北京解放军总医院王征教授分享了“平衡比力线更重要”的专题报告。一般而言,影响躯干平衡的因素包括神经压迫、脊柱序列、腰背部肌肉力量、以及髋膝关节退变程度等,其中任何一个原因均有可能使患者的X光片看起来“序列异常”。

外科医师应该详细评估患者的情况,包括脊柱-髋-膝关节的状态、腰部肌肉的情况、神经功能情况、患者的主诉和健康相关生活质量评分等。对于有神经压迫症状的患者,选择性的神经根阻滞能够帮助鉴别脊柱失平衡是疼痛引起的还是有由原发性结构性畸形所造成。

同时强调,获得患者的躯干平衡远比一张漂亮的X光片尤显重要。在进行手术设计时,对老年人的脊柱骨盆参数可以适当放宽,要使用年龄相关的脊柱骨盆参数公式,以免过度矫形导致PJK的发生率增加。尤其是对于髋-膝关节严重退变的老年患者,手术设计时更应该适当减小腰椎前凸角度,以免对患者的日常生活造成不便。


钱邦平教授

对于采用长节段固定方式来恢复脊柱矢状面力线平衡,与其它手术相比,无疑会增加手术费用、延长手术时间,并有较高的并发症发生率。南京鼓楼医院钱邦平教授详细介绍了成人脊柱畸形的手术风险,共列举了在临床工作中可遇到的11种并发症,包括神经损伤、断棒、假关节、螺钉松动/断裂、PJK/DJK、冠状面失平衡、冠-矢状面失平衡、S2AI螺钉并发症、大量失血和前路LLIF手术的并发症。

钱邦平教授认为,术后断棒多发生于截骨节段,腰骶段或者后凸的顶点区域,使用卫星棒能够降低断棒和假关节的发生率;术后PJK/DJK的发生多与手术策略的不恰当有关;患者骨质疏松、腰骶段的固定强度不够可造成术后冠状面-矢状面失平衡。

因此,由于外科治疗成人脊柱畸形存在手术时间长、技术难度大和并发症发生率高等问题,建议科学评价、合理选择和谨慎施为手术。


周超、王孝宾医师

病例讨论环节,山东大学齐鲁医院周超医师分享了一例Lenke-Silva II型的退行性侧凸,该患者腰腿痛的症状明显,合并有间歇性跛行。影像学上腰椎冠状面Cobb角度26°,矢状面的脊柱骨盆参数在正常范围。采用短节段固定融合和责任间隙减压的手术方式,获得了良好的治疗效果。

中南大学湘雅二医院脊柱外科王孝宾医师介绍了一个成人腰椎滑脱术后矢状面失衡的病例,患者有多年的严重腰背部疼痛病史,日常生活受到了严重的影响。影像学显示SVA有15cm,骨盆明显后倾,PT值35°。采用了S2AI螺钉+卫星棒技术,从T11-骨盆进行矢状面重建,使SVA恢复至3cm,PT值降低至15°,术后2个月即重新回复到正常的生活当中。该病例的治疗经验显示,成人腰骶段长节段固定,选择正确的手术指征,恢复良好的矢状面序列与躯干平衡,并不会给患者带来太多的腰椎僵硬感,同时患者的日常活动能力较术前会明显增加而非活动受限,但仍需要长期随访观察。


赵定麟教授

上海东方医院脊柱外科前辈赵定麟教授对本专题进行了精彩点评,近20年来,脊柱外科得到了快速发展,目前已经形成了颈椎、肿瘤、畸形和微创等多个亚专业研攻方向。成人脊柱畸形则是近几年来发展最快的亚专业之一,一方面与人类已步入到老龄化社会和老年患者日益增多有关;另一方面,随着经济的发展,人们对生活品质有了更高的要求。

然而,鉴于老年人群年龄大、合并症多,手术治疗有增加创伤、费用和并发症高的风险。因此,需要“有脊放矢,高屋建瓴”,不但要求外科医师与时俱进,努力钻研和提高对成人脊柱畸形病理生理变化的理论认识水平,而且还要积极谨慎地开展新技术,从而达到降低手术并发症和提高手术疗效的治疗初衷。

作者简介


王孝宾

外科学博士、脊柱外科主治医师,师从著名脊柱外科专家吕国华教授

先后到美国德州大学西南医学中心Texas Scottish Rite Hospital for Children,圣路易斯华盛顿大学医学院骨科“成人与儿童脊柱畸形中心”访问学习。

目前主要从事脊柱相关疾病的基础与临床研究,着重于先天性脊柱侧凸,青少年特发性脊柱侧凸,儿童与成人脊柱畸形的诊断与治疗。

以第一/通讯作者在国内外专业期刊上发表论文30余篇,其中SCI论文16篇,主持国家自然科学青年基金一项,省级课题两项,以第二责任人参与国家级课题二项。

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