学术内容提供：首都医科大学宣武医院 孔超 欧阳淼

2018年9月27日，2018年首都医科大学骨外科学系腰椎秋季沙龙在京召开，沙龙云集了首医骨外科学系内在京的骨科专家和学系外的部分骨科专家。

参会专家齐聚一堂，共同围绕着腰椎手术的难点病例进行讨论，交流分享最前沿的学术知识，增进彼此之间的友谊。

沙龙现场

鲁世保教授致辞

沙龙将学系内外的腰椎专家聚在一起，共同讨论腰椎手术的热点话题、相互分享新观念、新技术，对此，鲁世保教授表示首都医科大学骨外科学系腰椎沙龙是学系的品牌特色之一，每期的主题均立足于临床焦点问题，帮助骨科医生解决实际问题，在各位专家的支持下，沙龙一定能够越办越经典。

孙天胜、伍骥教授共同主持学术讨论

李淳德教授演讲

北京大学第一医院李淳德教授带来了退行性脊柱侧凸固定节段——长节段or短节段的专题讲座。

李淳德教授介绍了退行性脊柱侧凸的流行病学（多见于50岁以上的人群，发生率6%-68%）、临床特点（机械性疼痛、根性放射痛、间歇性跛行、冠状面及矢状面失衡、站立及行走障碍），影像学特点：冠状位（顶椎通常位于L2-3、椎体侧滑或旋转、轻度的椎体楔形变、侧弯节段多包括L4-S1、下胸椎/胸腰段可能有短的代偿弯曲）、矢状位（三维畸形，多合并矢状位失平衡、与冠状位相比，矢状位的形态与维持站立平衡和临床症状关系更密切、术后对矢状位的恢复能获得更好的疗效）。

在退行性脊柱侧凸的手术治疗中，应该选用长节段还是短节段固定？李教授对其优缺点进行了分析：短节段固定具有手术时间短，术中出血较少的优点，但在矢状面及冠状面平衡的改善上不及长节段固定。对于退变性侧凸出现Cobb角>30°，顶椎旋转大于11°，顶椎侧方滑移>6mm及L5椎体高于双侧髂嵴连线时，进展的风险大大提高，需警惕。而长节段固定面临的问题，以PJF（proximal junctional failure）和DJF(distal junctional failure)为主，并就如何减少 PJF 和 DJF的发生率进行了经验的分享以及国内外文献综述。

张志成教授演讲

老年患者常合并有帕金森病，部分帕金森病患者不仅与脊柱退行性疾病难以鉴别，还会影响脊柱手术疗效。中国人民解放军陆军总医院张志成教授汇报了一例退变性侧凸病例，参会专家就患者是否伴有帕金森、对该类患者应该采取何种治疗措施进行了深入的讨论。

该患者为72岁男性，腰痛1年，行走障碍半年入院。现病史为间断腰痛发作，劳累后加重，伴左小腿内踝的麻木，半年前行走障碍，行走30米后症状明显；腰痛VAS评分：6分。既往有高血压病史。体格检查：走路呈小碎步，下腰椎右侧凸畸形，胸腰段后凸。上肢感觉、肌力、反射、病理征阴性；左踝内外侧感觉减退，右侧伸踇肌力4级，左膝反射减弱，双侧跟腱反射减弱，左侧Hoffmann征（+），双侧巴氏征（-），双侧股神经牵拉试验（+）。辅助检查：脊柱全长片示：左肩抬高，下腰侧凸 31.5，上腰侧凸25.0，胸腰段后凸 31.4，腰椎前凸 37.0，PI：30。结合CT与MRI检查结果，诊断为腰椎管狭窄，退变性腰椎侧凸，神经内科疾病。

参会专家就如何进一步明确病因展开了讨论。大家一致对诊断结果存在疑问：该患者的症状与腰椎管狭窄症的表现不符。帕金森病对脊柱手术影响很大，专家们建议骨科大夫应该了解帕金森的诊断，不能完全依靠神经内科，尽可能的避免误诊、误判。

对于临床上不能明确病因的腰痛患者，有专家建议应该全面评估患者的各项指标，从多个角度观察患者问题，通过分析患者病情变化，给以合适的治疗方案，以最佳的治疗措施解决患者问题。

赵耀医师汇报

北京大学第一医院赵耀医师带来了一个腰椎多次翻修的病例。该患者为70岁男性，BMI为26.0，BMD为-2.5，7年余前出现腰痛，行走后加重，休息后缓解，就诊前行走约500米即需休息，VAS评分为5分。既往有高血压、糖尿病史。体格检查：脊柱胸腰段后凸，脊柱活动略受限、叩痛（-），四肢肌力、反射正常，双侧股神经牵拉试验（+），双侧病理征阴性。结合全长片，测得SVA 12.9cm,LL -18°，TK 11.9°，TL 38°，PI 52.2°，PT 22.3°，SS 29.9°，PI-LL 34.2°，根据SRS-Schwab分型及影像学结果，诊断为腰椎间盘突出并锥管狭窄症（L3-5），L1、L2陈旧性压缩性骨折，胸腰段后凸畸形，重度骨质疏松。

团队选用L3-5椎管减压、L3/4、L4/5间盘切除、椎间融合、T12-L3Ponte截骨、T11-L5内固定术。术后常规治疗，但患者腰痛较明显，引流量较多，血色素最低88g/L,白蛋白26.5g/L，1周后患者左侧臀部疼痛，起床时为著，此时考虑患者卧床较久所致，予封闭治疗，缓解1天，并且术后复查全长片示SVA 8.8cm，远端螺钉拔出，且cage从椎间隙跑至硬膜囊后侧。

团队就治疗过程中出现疼痛的原因进行了分析：与cage或腰椎术后DJF有关？下一步如何处理？第一次翻修手术：腰椎探查、cage取出、L4、L5更换置钉、S1、S2-髂骨固定。术后三天内缓解，但下地后又出现臀部疼痛及小腿外侧放射痛，1周时，疼痛明显，卧床不缓解。行封闭治疗，NSAIDs类药物止痛，于术后第16天患者出现晕厥，查明有上消化道出血大出血，经治疗后缓解。但患者臀部疼痛仍未解决。再次手术：椎间孔镜探查、神经根松解术，找到了罪魁祸首——cage中的碎骨块，终于患者的疼痛完全消失。

导致疼痛的罪魁祸首竟然是碎骨块，这吸引了在座专家的讨论，专家们建议骨科医生要及时总结出现手术并发症的原因，避免犯同样的错误，并建议重度骨松患者应提示钙剂和维生素D基础治疗，及双磷酸盐等药物治疗。

谭荣医师汇报

解放军306医院谭荣教授汇报了一个富有争议的病例。该患者为64岁女性，因反复腰痛伴左下肢疼痛就诊，患者有间歇性跛行5年，行走100米后症状出现，休息后缓解，体格检查发现腰椎轻度向左侧弯曲，腰4/5棘突间压痛，叩痛阳性，放射至左臀部，左小腿内侧、外侧皮肤触痛觉减退。腿痛VAS 7分。

在影像片上，可以看到L4/5及L5/S1椎间盘突出，侧凸Cobb角=17°。在行L4/5短节段固定、L4/5椎间摘除后20个月，患者因疼痛复发再次入院，侧凸Cobb角发展为26°，这次行T11-iliac的长节段固定，L3-S1椎间融合，术后腰痛和下肢疼痛症状明显缓解，顺利出院。术后随访无明显腰痛，正常活动。

在座的各位专家就本例手术节段选择是否合适、短节段和长节段固定的决策依据、融合避免短节段翻修或不必要的长节段等焦点问题展开了激烈的讨论。有专家认为侧凸进展多是因为L5/S1椎间盘未摘除融合，使得固定后重心不稳引起的，因此建议医生在固定手术时需要多关注患者重心问题。

王宝宝医师汇报

首都医科大学宣武医院王宝宝主治医师汇报了陈旧压缩骨折伴后凸畸形的病例。该患者为71岁女性，13年前无明显诱因出现腰背痛，右侧为重，向右下肢放射，行L2-5腰椎融合术，术后腰痛未缓解，下肢症状缓解。10年前取出螺钉，腰痛缺无明显缓解，半年前右腰骶部疼痛逐渐加重，行走后明显。全长片显示：TLK:37.2°。诊断为腰椎后凸畸形，邻近节段退变，矢状位失平衡等。手术方案：Ponte截骨术，T12-S2内固定术，随访期间患者外观及功能恢复良好。在座的各位专家就如何选择截骨技术及各种截骨技术的优缺点及矢状位失平衡矫正的相关知识的展开了激烈讨论。

与会专家参与病例讨论

沈惠良教授总结

首都医科大学宣武医院沈惠良教授作总结发言，并表示沙龙为骨科专家搭建了一个相互交流、学习、进步的平台，期待沙龙能够在原有的基础上更上一层楼。

沙龙合影

往期回顾

精术业 促交流-首医骨外科学系腰椎沙龙春季篇（含疑难病例讨论）

亨嘉之会，精进不休——2018首医骨外科学系夏季腰椎沙龙起航