编者按

2001年起，JBJS美国版杂志开辟了“What’s new in spine surgery”专栏，邀请业内资深专家对脊柱外科基础与临床领域最新的高质量文献进行回顾总结。所谓“温故而知新”，该栏目能够让读者在短时间内即可快速了解世界范围内脊柱外科相关领域的新进展、新动态，因而自初到今，始终得到了国内外同行们的关注。

2018年，来自美国密苏里大学骨科学系的Theodore J. Choma教授应邀撰写了今年的脊柱外科新进展（What’s new in spine surgery，JBJS Am 2018, 100(12):1071-1074），文章着重总结了颈椎和青少年特发性脊柱侧弯手术的并发症及其危险因素。此外，在脊髓损伤的康复相关因素方面也涌现了一些有意义研究，显示了未来应用前景。现将全文翻译整理如下，不足之处伏望同道指正。

王冰

中南大学湘雅二医院脊柱外科

骨科在线脊柱专业副主编

颈椎

1.并发症：

来自苏州大学附属无锡市第九人民医院骨科的Wang等对61项回顾性研究进行了系统性分析，III级证据等级的研究显示，在过去十年里，各类颈椎手术中有721例患者出现了持续C5神经根麻痹，总体并发症发生率（11481例患者，发生率6.3%）与其他已发表的报道类似。椎板切除减压融合术是C5神经根麻痹发生危险因素之一，而男性和后纵韧带骨化患者则为风险群体。

在该作者另外一项研究中，收集了3个中心2827例患者，对退化性（非创伤性）前路脊柱外科手术患者进行了IV级回顾性分析。研究发现，20%的患者术后出现吞咽困难，术后3个月下降至5.4%，术后12个月下降至1.1%。手术时间较长被认为是在术后2年时间内出现长期吞咽困难的最重要因素，而吸烟与术后呼吸困难相关性最高。

AOSpine的脊髓型颈椎病III级多中心观察性队列研究中，加拿大多伦多大学西部医院Nagoshi等报道6.2%的患者术后出现吞咽困难。其危险因素为内分泌失调、更多的减压节段或II期手术。

美国弗吉尼亚大学骨科Cancienne等通过一个大型保险数据库，对术前使用或未使用过的硬膜外激素注射患者进行了III级回顾性分析。研究表明，颈椎前路椎间盘切除融合术的患者若在3个月内接收过硬膜外激素注射治疗，则其术后感染的风险较大（OR=1.83；p<0.0001）。而颈椎后路融合的患者若在6个月内接受过颈椎硬膜外激素注射，则其术后感染风险越高（OR=1.95；p=0.0002）。有关围手术期感染风险和颈椎硬膜外激素注射的问题，需要进一步的前瞻性研究。

2.骨移植选择

韩国安山大学安山医院骨科Park等对46例接受颈椎前路椎间盘切除融合术患者进行了I级前瞻性对比研究，将患者随机分配为三面皮质骨髂骨自体移植或皮质松质复合异体骨移植。结果表明，2年随访中，在放射学融合、沉降或患者自我报告上无明显差异。然而，该研究并不能充分证明沉降与部分患者自我报告结果之间有无差别。

3.C2骨折

中国西南医科大学附属医院脊柱外科Li等回顾性分析了62例C2创伤性脊椎滑脱（hangman骨折）患者，其中46例在Levine-Edwards分型中未被描述，属非典型类型。作者提出了一种新的分类系统，其中非典型C2型骨折的特点是有一个贯穿C2椎体的冠状面骨折。但分类还有待于在其它中心进行可靠性及其是否有益于治疗决策或预测预后的验证。同时，该研究未提供证据等级。

在一项IV级回顾性分析中，英国威尔士大学医院Bajada等对83例老年患者进行了非手术治疗，结果显示30天的死亡率为16%，1年的死亡率为24%。入院时的贫血状态和神经功能缺损是死亡率的预测因素。

腰椎

1.植入物材料

近年来，各种聚醚醚酮（PEEK）钛涂层的椎间植入物已引起业内广泛关注。在最近的一项II级随机临床试验中，德国法兰克福Friedrichsheim骨科医院Rickert等对40例患者进行了经椎间孔腰椎融合术，对比了PEEK与镀钛PEEK两种椎间融合技术，所有患者均采用羟基磷灰石和自体骨移植。3个月随访，CT上显示两种技术的融合率为92%，在融合率、疼痛或功能障碍等方面两组之间没有显著差异。因而，钛涂层的PEEK是否具有提高融合率作用受到质疑。

2.滑脱

瑞典卡罗林斯卡医学院Endler等在III级研究中，通过瑞典脊柱登记系统纳入了765例至少包含2年结果数据的成人峡部裂型脊椎滑脱患者。在1年随访整体评估中，有54%接受了无内固定的后外侧融合、68%进行了内固定和后外侧融合，70%行椎间融合，患者术后临床症状均有所改善。2年的随访背部疼痛视觉模拟评分（VAS）也得到类似结果。然而，内固定融合的再手术风险较高。

在一项II级研究中，芬兰于韦斯屈莱大学Ilves等随机选取了98名峡部裂或退变性滑脱患者，在关节融合术后接受了常规的术后护理或规范化锻炼。在1年的随访时间里，两组患者在功能障碍和健康相关的生活质量上无显著差异。外科手术后进行规范化康复锻炼能否进一步改善生活质量值得商榷。

3.腰椎管狭窄症硬膜外注射

美国华盛顿大学Friedly等进行了I级随机双盲研究，共纳入了400例，对比了单独使用局部麻醉和局部麻醉联合皮质类固醇腰椎硬膜外注射治疗腰椎管狭窄症。在单独使用局部麻醉患者中，有45%选择了交叉注射，并在第二次注射时使用局部麻醉剂和皮质类固醇。30%被随机分配到局部麻醉联合皮质类固醇腰椎硬膜外注射的患者，第二次选择了单独注射局部麻醉剂。这两种注射类型在患者自我报告的疼痛和功能障碍改善上均有临床效果，疗效持续12个月。得出的结论是，添加皮质类固醇腰椎硬膜外注射并无额外收益。然而，两组中大量的病例进行了交叉注射，使得该结论并不可靠。

4.腰椎间盘切除术后活动限制

在一项II级研究中，美国哈佛医学院布莱根妇女医院骨科Bono等随机选取了108名行腰椎间盘切除术的患者，术后活动限制2周或6周，并随访1年。两组在复发率上无显著的差异（11%与7%；p=0.52)。在任何时间节点上，两组的腰腿痛VAS评分和ODI评分均无显著的差异。因此，该研究建议对于一些患者而言，可以考虑早期（2周）恢复活动。

5.斜行腰椎间融合术是否优于侧方腰椎间融合术？

澳大利亚威尔士亲王私立医院神经脊柱外科Li等对斜行腰椎间融合技术进行了III级系统回顾分析，纳入16项研究，其中包括1，571例患者和2，364个手术节段。主要血管损伤是最常见的术中并发症（0.09%）。虽然斜行腰椎间融合术的支持者认为，该技术可以降低经侧方腰椎间融合相关的术后神经并发症风险。然而，在此项系统性回顾研究中，斜行腰椎椎间融合病例中有3.3%发生了短暂的大腿疼痛和/或麻木，1.2%出现髋部屈肌无力。

颈腰痛

1.关节面射频消融

荷兰鹿特丹伊拉兹马斯大学医学中心麻醉科Juch等进行了II级多中心前瞻性研究，对比了射频消融术加规范化锻炼的患者和单独行规范化锻炼的患者。共纳入681例研究对象，统计了3个月和12个月随访结果。研究显示，在不同的时间节点上，射频消融不会对患者的疼痛缓解起到显著影响，因此，不支持在腰椎小关节面或骶髂关节处使用射频消融术来治疗慢性下腰痛。

然而，韩国仁济大学一山白医院神经外科学系Li等开展了II级荟萃分析，纳入7项临床研究，包含454例患者。比较了231例腰椎小关节面去神经射频消融术和223例假手术或硬膜外麻醉的患者。对于接受射频消融、尤其是对诊断性关节面阻滞反应最佳者，下腰痛VAS评分比对照组更有益处，且差异超过了在1年随访期的最小临床差异值。研究结果支持在治疗慢性下腰痛患者时，射频消融术可以作为一种方法，尤其是对诊断性关节面阻滞反应较好的患者。这一区别可能有助于解释该研究与前述引用研究之间的差异。

2.急性下腰痛的物理治疗

美国犹他大学Fritz等前瞻性随机选取了220例早期行物理治疗的急性下腰痛患者，并将其与行常规护理转诊延迟的患者进行对比，该研究为II级证据等级。初步分析显示，早期物理治疗有一定的益处。近来，研究人员并对同一组研究数据进行了成本分析。得出的结论是，在每一个质量调整生命年，早期物理治疗的增量成本约为32058美元，具有一定成本-效益比。

骨代谢疾病和脊柱肿瘤

1.脊柱转移性病变的预测生存率

法国南特大学医院神经外科Amelot等收集了51例因多发性骨髓瘤行手术治疗的数据，通过III级研究，作者统计了每例患者的Takuhashi和Tomita存活评分，并将其与实际存活率进行比较。结果显示，中位存活时间为108个月，而Takuhashi和Tomita评分都明显低估了真实的存活能力。因此，Takuhashi和Tomita存活评分作为手术干预决策的合理性仍需要深入研究。

2.脊柱融合并骨质疏松的每周特利帕肽治疗

在一项I级证据等级的研究中，日本山梨大学医学院骨科Ebata等随机选取了66例50岁以上腰椎间融合术、术后6个月内接受或不接受每周一次的特利帕肽治疗的女性骨质疏松症患者。CT扫描显示，在特利帕肽治疗队列中，6个月为融合率（69.0%），较对照组（35.1%）更高。研究表明，每周一次的特利帕肽治疗，有可能提高脊柱融合并骨质疏松患者的融合率。

畸形

1.成人退变性脊柱畸形

欧洲脊柱研究小组进行的一项多中心IV级研究，共随访了222例成人脊柱畸形患者2年，并提出一个脊柱整体序列与比例评分系统（GAP）。研究认为，利用GAP系统可以用来预测力学相关并发症。但在该评分系统中，观察者间和观察者内的可靠性还有待研究，并且仍然需要在其他患者中进行验证。

在腰椎三柱截骨术中，截骨节段靠近远端可能会获得更好的矢状面序列矫形。但在一项多中心脊柱畸形数据库III级回顾性分析中，法国巴黎第五大学Ferrero等选取了468例行三柱截骨术患者，结果表明，平均截骨角度为25.1°，未随截骨节段而变化。矢状面轴向距离（SVA）和骨盆倾斜（PT）矫正程度与三柱截骨节段并无明显关联。同时，低节段的三柱截骨具有更高的假关节及术后运动障碍发生率。  

2.青少年特发性脊柱侧弯

美国德州TSRHc医院Thompson等随访了168例接受支具治疗的青少年特发性脊柱侧弯患者，终止支具治疗指标为侧凸进展≥50°或需要手术融合，同时记录支具相关并发症。结果显示，在相似侧凸程度和依从性的情况下，胸弯较之于腰弯具有更高的支具治疗失败风险。

美国圣地亚哥Rady儿童医院Bartley等回顾分析了多中心、20年的3582名青少年特发性脊柱侧弯患者。IV级研究结果表明，主要围术期并发症率为2.6%，2年随访时主要并发症率为4.1%。

为避免电离辐射暴露，表面形貌学已被用来评估儿童脊柱畸形并持续受到关注。加拿大亚伯达大学的Hong等通过II级研究，提出了一种测量表面形貌的无标记方法，并记录了45例青少年特发性脊柱侧凸1年随访的表面形貌图和影像学检查结果。结果表明，对轻度侧凸曲线，应用决策树可以做出具有较高阴性预测值和灵敏度的决策。表面形貌学分析能够消除儿童中31%的电离辐射。

在青少年特发性脊柱侧凸的患者中，围手术期的氯胺酮亚麻醉剂量可能会改善术后镇痛效果。但在一项II级、前瞻性、随机、安慰剂对照试验中，对48例患者在术后72小时内进行了临床研究，术后麻醉需求或疼痛控制方面并未显示出明显差异。

创伤和脊髓损伤

有两项II级研究探讨了与脊髓损伤改善的相关因素研究。加拿大不列颠哥伦比亚大学Squair等通过直接测量92名创伤性脊髓损伤患者的平均动脉压和脑脊液压力，间接监测了脊髓灌注压。研究证明，低于50毫米汞柱脊髓灌注压时间较长的患者，脊髓功能的改善程度更小，但该发现被推荐为治疗之前的建议时需要更多的研究。

加拿大温哥华脊柱外科Kwon等分析了50名急性脊髓损伤患者的脑脊液，通过蛛网膜下导管的多次抽吸获得脑脊液。在每个时间节点上测量多个生物标记细胞因子水平。在受伤后的6个月，各种生物标志物的水平与运动和功能改善相关。该研究可以被看作是脊髓损伤领域的早期发现，未来可用于指导相关研究假说的形成。

作者简介

徐洁涛

中南大学湘雅二医院脊柱外科，硕士研究生，师从国内脊柱外科专家王冰教授

王冰

教授、主任医师，博士生导师

现任中南大学湘雅二医院脊柱外科和湖南省脊柱外科治疗中心副主任，脊柱外科研究室主任。

担任中国康复医学会脊柱脊髓专业委员会青年委员会副主任委员；中国医促会骨科疾病防治委员会脊柱内镜学组副主任委员；中国医师协会骨科分会微创专委会微创融合学组副组长；中华中医药学会脊柱微创专委会常委暨经皮内镜技术研究组副主任委员；中华医学会骨科分会基础学组委员；中国骨科菁英会脊柱创始会员和执委；中国SICOT骨科分会基础学组常务委员；国际侧方入路手术学会中国部副主任委员；AOSpine中国部讲师；中国脊柱脊髓杂志常务编委；国际The Spine Journal 和Spine杂志中文版编委；湖南省康复医学会脊柱脊髓专委员主任委员；湖南省医学会骨科分会常委；湖南省遗传学会常务理事；白求恩公益基金会骨科基层教育委员会常委和手术指导专家等职。

擅长内镜微创脊柱外科和各类复杂脊柱畸形的矫治。在国家级和国际核心刊物上以第一作者和通讯作者发表论文90余篇，SCI论文30余篇,主持国家自然科学基金3项。

参考文献

Choma TJ. What’s new in spine surgery. JBJS Am 2018, 100(12):1071-1074