学术支持：解放军总医院第七医学中心 杜培

11月15日，2018第四季度老年脊柱沙龙与大家如约而至。近20位在京的脊柱外科专家出席沙龙，并相聚在一起讨论了三个有关颈、腰椎的病例，相互交流了老年患者颈椎和腰椎的临床常见问题及手术操作技巧。

沙龙现场

孙常太教授主持沙龙

沙龙主席、北京医院孙常太教授主持沙龙并积极参与病例讨论。

病例报告1

汇报医师：解放军总医院第七医学中心任大江

基本情况：女性，77岁，腰痛30年，加重一年，行走困难2月。身高158cm，体重190斤，就诊时轮椅推入病房。

影像检查：

专家讨论内容如下：

洪毅教授：患者高龄，常年轻度慢性腰痛，本次加重1月余，无下肢神经功能损害，结合患者全长片、核磁体征表现，考虑患者疼痛加重原因为近期出现椎间关节损伤，需关注腰4-5，腰5-骶1节段。腰4-5小关节增生明显，椎间盘高度尚可，不能排除小关节骨关节病。腰5-骶1有ModicII期表现，可能为间盘源性疼痛来源，可进行诊断性封闭治疗。

孙常太教授：患者影像退变性骨关节病表现重，无椎管狭窄。虽有侧凸，但腰2-3，腰3-4侧弯节段可见明显的骨赘形成，稳定性强，腰5-骶1节段椎间盘高度已塌陷，亦较稳定，仅腰4-5节段仍有一定活动度，这就形成腰4-5节段的应力集中，体格检查压痛点与小关节位置亦吻合，需考虑重点关注此节段。

谭荣教授：同意孙教授意见，腰4-5节段动力位显示仍有一定活动度，同时腰4有I°滑脱，证明节段不稳定。病史中患者起身、刚下地时症状重亦支持节段不稳的表现。核磁腰4-5轴位可见明显的小关节病表现，Weishaup分级IV期，亦支持相关诊断。

王炳强教授：患者虽腰椎局部有不稳、侧弯、旋转等表现，但冠状位总体平衡尚可，矢状位有失平衡表现，可能为短期内疼痛加剧导致的，骨盆已参与代偿。若证实疼痛来源，手术完全可以仅进行短节段融合，顺应目前脊柱的形态，无需矫形纠偏等。

任大江教授：展示关节突封闭有效，但效果维持不久，同时患者疼痛剧烈，口服曲马多一月余，强烈要求手术。公布治疗方案后获得与会专家认可，考虑手术解决患者疼痛的因素可归因于固定，同时术中毁损脊神经后内侧支。

伍骥教授：患者加重病程1月余，并不长，若疼痛未到达如此程度，是否也可以推荐患者进行个体支具治疗通过外部的稳定来缓解疼痛，或者对后内侧支进行射频毁损来治疗。这些更“微创”的方式在老年退行性脊柱疾病患者可以进行尝试。

病例报告2

汇报医师：北京医院张良

基本情况：患者为64岁女性，主诉腰腿疼痛21年，加重伴有间歇性跛行6个月。现病史为：患者21年前无明显诱因出现腰部、双侧髋部、双下肢疼痛，左侧为著。在外院诊断为“腰椎管狭窄症”，间断口服药物治疗。10年前曾行局麻下椎间盘射频消融术，效果欠佳。6个月前上述症状明显加重，双侧下肢疼痛，无力，左侧为重。间歇性跛行，距离20米。

专家讨论内容如下：

患者腰3-4、4-5节段狭窄重，需明确减压植骨融合固定，侧弯较僵硬，腰2-3节段间盘不平，有楔形变，同时亦伴有局限狭窄变现，腰2有后滑脱征象，与会专家对其手术节段选择，治疗方案无异议，选择行腰后路减压，腰2-5间盘切除，椎间植骨融合内固定，侧弯矫形术。孙常太教授补充问题，本患者术前缺骨密度检查结果，术中置钉时发现骨质疏松，术中无侧开孔螺钉。针对此情况，专家就术中如何进行骨水泥充填增强普通螺钉把持力进行讨论。

李中实教授：在此种情况下进行骨水泥强化，在骨水泥凝固前需进行全部螺钉的置入，老年人对骨水泥单体反应大，容易出现血压不稳，因此不能在较稀的状态下打骨水泥，时间比较紧促。需在开好钉道后备好每个钉道需要的骨水泥推杆或注射器，抽取骨水泥备用。到拔丝期就同时主刀、助手双侧同时开始注入。

孙常太教授：钉道准备时需完整进钉、然后退钉，注入骨水泥，再置钉，每个钉道使用1ml左右骨水泥即可，注射时需密切观察患者生命体征变化。

胡三保教授：若固定节段长时，操作不及，可仅进行头端及尾端固定节段的强化，减少骨水泥的注入量，同时避免内固定置入不及时。

病例报告3

汇报医师：北京博爱医院白金柱

基本情况：患者为74岁女性。主诉：腰痛6年，左腿痛并双下肢无力1年。现病史：患者于6年前无明显诱因出现腰痛，于北京某三甲医院就诊，检查后诊断为退行性腰椎侧凸，行保守治疗。腰痛无明显缓解，1年前出现左腿痛，步行100米后双下肢无力感，日常生活明显受限。行药物、理疗等保守治疗症状无改善，今于我院就诊。既往史：高血压史20余年、冠心病史8年余、类风湿关节炎14年，长期口服药物；胆囊炎、胆石症病史6月。

影像检查：

专家讨论内容如下：

杜俊杰教授：患者现有明确的侧弯，且Bending位显示较僵硬，但患者症状出现时间短，主要表现为腰痛伴下肢放射痛，神经牵拉试验阳性。目前正在为左侧，不适侧弯的凹侧，考虑患者侧弯与近期出现症状无明显联系。有腰4、5神经根损害，需进行精确诊断。

何勍、谭荣教授：患者腰3-4，腰4-5核磁轴位显示左侧侧隐窝处较右侧窄，有轻度的间盘突出。患者不时出现疼痛的症状，卧位核磁不能精确反应站立时状态。下地时不稳定可能导致局部压迫加重，可进行选择性神经根封闭。先行左腰5封闭，若无效，则行左腰4根封闭，根据封闭情况行下一步处理。

任大江教授：老年患者新发下肢放射痛，一般有新发的椎间盘突出或者近期有劳累，外伤等诱因加重椎间关节损伤。患者有明显的根性痛，查体的阳性体征主要指向左腰4、腰5根，同意以上意见，先进行精确诊断。若明确节段后，结合患者痛侧为侧弯凸侧的情况，无椎间孔狭窄，可行椎间孔镜下腰椎间盘切除术，对老年人来讲，可规避全麻手术相关并发症。

白金柱教授：公布经腰4-5左侧椎间孔行硬膜外造影，封闭治疗后患者症状缓解良好，已维持4月，现继续支具治疗，与会专家予以肯定，建议继续随访，若不能维持疗效，必要时可选择微创手术治疗。

最后，孙常太教授总结此次讨论的三个病例重，病例一及病例三均涉及侧弯，严重退变，但实际患者的症状是短期新发，精确精确诊断、封闭进行治疗，取得了良好的临床效果。而对于类似病例二有明确狭窄，跛行的老年患者，手术指征明确，减压固定节段明确的老年患者，则需充分考虑影响手术的相关因素、设计内固定方案，避免远期出现内固定失败。

沙龙讨论掠影

部分专家合影

“群贤毕至”，老年脊柱沙龙聚焦了一批北京的脊柱外科专家，大家在一起畅谈学术、精进技术、共叙友谊，加强了业内专家的合作交流，能够更好地推动老年脊柱医学的发展。

往期回顾

京城老年脊柱沙龙2018孟春开讲（含疑难病例讨论）

https://mp.weixin.qq.com/s/HUuMctBqE4RTd7Vgn8uPcw

博学 慎思 明辨-第二季度老年脊柱沙龙京城举行(附疑难病例讨论)

https://mp.weixin.qq.com/s/kFygulDaq20blWYCDspTNw

2018年第三季度老年脊柱沙龙在京召开（附疑难病例讨论）

https://mp.weixin.qq.com/s/0CpiD_ZQvB2UoPj7nvFjDA