铿锵三人行:颈椎/颈胸段后凸畸形截骨术探究

2019-02-12 文章来源:中南大学湘雅二医院 徐洁涛 王冰 点击量:13   我要说

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颈椎/颈胸段脊柱畸形主要包括头颈部倾斜、面部发育不对称、肩部不平衡等。后凸畸形可影响患者的正常视野,严重者因下颌内收会影响正常呼吸和吞咽;部分患儿甚至可能引发臂丛神经或脊髓压迫而出现不全瘫。

对于外观畸形严重、进行性加重或伴随神经脊髓损害的颈椎/颈胸段畸形,矫形手术是目前唯一有效的治疗策略。

然而,颈椎/颈胸段解剖、毗邻结构复杂,生物力学特殊,外科治疗存在诸多难点,技术上具有挑战性。对于如何选择截骨适应症?术前重点评估内容?有效的手术策略制定?术中如何平衡止血与神经保护?以及如何避免及应对相关并发症?

2018年,在厦门举行的第十三届COA国际学术大会上,来自南京大学医学院附属鼓楼医院钱邦平教授,浙江大学医学院附属第二医院李方财教授和中南大学湘雅二医院王冰教授应邀就上述焦点问题进行了深入探究。

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一、合理选择适应症

王冰教授:

颈椎/颈胸段畸形手术矫形的难点在于其复杂的脊髓、神经和血管解剖结构,常规的截骨技术在颈椎应用较为困难。若将胸腰段畸形比作脊柱畸形领域的“王冠”,颈椎/颈胸段畸形即为王冠上的“明珠”。如何安全开展颈椎/颈胸段截骨,摘得此“明珠”?首先应对其截骨的适应症做出合理选择。

钱邦平教授:

颈椎/颈胸段畸形截骨矫形的难点在于:

(1)如何评估其畸形是否需要进行截骨矫形?

(2)能否将胸腰椎的截骨方式应用于颈椎/颈胸段?

(3)鉴于颈椎/颈胸段畸形位置的特殊性,术中麻醉气管插管能否顺利进行?

(4)如何应用截骨技巧以避免脱位及神经并发症?

因此,基于以上因素,其适应症为:

(1)颌触胸(chin-on-chest)畸形(图1),因胸腰椎截骨方式难以纠正其畸形,故而需要通过颈椎截骨恢复平视功能;

(2)胸腰椎畸形合并颈胸段畸形,通过胸腰椎截骨矫形后仍残留有部分平视功能丧失;

(3)医源性上胸段畸形(如PJK等),需通过颈椎截骨翻修,恢复矢状面序列。

图1 术前术后颌触胸(chin-on-chest)畸形通过颈椎截骨恢复平视功能。[1]

李方财教授:

之所以将颈椎/颈胸段畸形比作“明珠”,主要原因在于:

(1)颈椎截骨病例较少,故而该领域经验相对不丰富;

(2)颈椎/颈胸段解剖结构复杂,尤其椎动脉是术前评估和术中操作无法规避的问题。

在适应症选择方面,多数非骨性强直的颈椎畸形并不建议截骨。

对于退变性、医源性非骨性强直畸形病例,通过前路、后路或者前后路联合,行软组织、关节突松解,均可达到充分矫形的目的。

而对于强直性畸形、特发性弥漫性骨性肥厚等,多个节段椎体前方连续骨桥形成或后方小关节融合,则更适合颈椎截骨。

二、术前重点评估

钱邦平教授:

在颈椎半椎体切除手术中,椎动脉的术前评估和术中处理极为棘手。故而建议术前常规行CTA检查,用以评估:

(1)椎动脉有无异常走行,有无横突孔变形;

(2)椎弓根直径及宽度;

(3)有无血管迂曲。无论前路亦或是后路手术,横突孔的暴露均增加了椎动脉损伤的风险。

因此,术中是否需要切除横突孔值得商榷。

王冰教授:

颈椎/颈胸段截骨矫形手术中,必然面临保护椎动脉的问题,安全性始终应放在第一位。术前可通过CTA,或3D打印(带血管)模型来直观评估椎动脉有无变异(如环状变异)、内陷或侵犯椎体。颈椎/颈胸段侧凸与后凸在椎动脉处理上略有差异。

后凸畸形中,椎动脉若无扭曲,则一般符合正常解剖;而侧凸畸形中,凸侧椎动脉更加贴近骨性侧壁,损伤风险及难度相对更高。此种情况下,应尽量采用传统椎体切除方式,术中可在椎体切除后留下薄层骨壁,仔细判断血管解剖结构后,再选择性去除骨壁。由此可在一定程度上增加手术的安全性。

李方财教授:

椎动脉双侧不对称甚至一侧缺如畸形发生率高达30%。术中无论是否暴露椎动脉,手术风险都极大,尤其是在椎动脉优势侧进行操作时,应该更加谨慎。

三、有效的手术策略

钱邦平教授:

手术入路是术前必须充分评估考量的。前路手术(图2)如何规避前方松解或切除不彻底的问题?如何避免相关并发症?入路选择上有无优先?前方松解、后路截骨矫形手术是否更安全、相关并发症更少?

李方财教授:

采用何种入路均需考虑其病因。如若为强直性脊柱炎,单一前路或者后路(图3)无法达到满意的矫形效果,必须行三柱截骨。对于其它病因如退变性、医源性乃至神经纤维瘤病等,在部分情况下可行单一入路。

王冰教授:

在制定颈椎/颈胸段截骨矫形策略中,除关注颈椎畸形病因和病理状态外,尚需注意 “三度”:即角度、弧度和柔韧度。对于圆弧状后凸,如若其柔韧性较好,则行单纯前路手术即可达到较佳的减压、重建和稳定效果。

而长节段僵硬者,角度超过40度,因涉及除骨性结构之外的周围软组织继发挛缩改变,前后路联合松解、经关节突截骨才能完成有效矫形。

对于僵硬的颈椎角状后凸畸形,除需要前后路联合手术(图4)外,前路手术时应进行必要的椎体切除,以增加手术安全性和有效性。总体来讲,“三度”应该是颈椎截骨矫形中必须关注的问题。

图2 前路颈椎截骨术(anterior cervical osteotomy, ACO)。[2]

图3 后路颈椎截骨术(A-D) A:C7-T1 伸展性截骨;B:C7经椎弓根闭合楔形截骨( C7 pedicle subtraction osteotomy, C7 PSO );C:非对称C7经椎弓根闭合楔形截骨(非对称C7 PSO);D:T1经椎弓根闭合楔形截骨(T1 PSO)。[3][4][5][6][7]

图4 前路联合多节段Smith-Peterson截骨技术(Smith-Peterson osteotomy, SPO)。[8][9]

四、术中如何平衡止血与脊髓保护

颈胸段后凸畸形手术中,如若不牵开硬膜囊,则难以控制出血;如若牵开,则易损伤脊髓。如何把握两者之间的平衡?

李方财教授:

两者难以两全。颈椎神经根张力较高,轻轻牵拉亦会造成损伤。术中止血简单填塞亦有可能因压迫而造成脊髓损伤。因此,再次强调颈椎截骨应掌握其适应症,避免陷入进退维谷的局面。

王冰教授:

颈椎截骨的学习曲线应类似于脊柱内镜,由易到难。颈椎截骨技术必须建立在大量胸腰椎截骨技术的经验基础之上。在颈椎前后路手术中,出血是一大问题,术中为避免牵拉脊髓造成损伤,只能依靠填塞压迫、应用止血材料(如骨蜡等)控制出血。同时强调,应避免过分追求力线而扩大截骨,带来增加出血和脊髓损伤风险。

钱邦平教授:

对于术中出血控制,应步步为营,避免多处出血,防止短时间内血容量骤减。如静脉丛出血时应及时止血,以获得清晰视野,同时避免对操作者产生心理压力;手术操作过程中,应先处理硬膜外脂肪内静脉丛,一边应用双极电凝探查,一边用棉片进行填塞压迫。对于脊髓,可尝试使用神经剥离子轻柔牵开。

五、并发症应对

李方财教授:

颈椎/颈胸段畸形多行C7、T1截骨,术中应适当扩大减压范围,控制截骨后矢状面移位,避免C8麻痹。

王冰教授:

颈椎神经根对牵拉的耐受力较差,容易出现牵拉、缺血损伤。为了预防C8麻痹,术中应:

(1)轻柔操作,彻底止血,扩大截骨范围;

(2)术中电生理监测。但根据以往经验,术中电生理监护“阴性“,术后同样可能出现C8麻痹。

钱邦平教授:

C8、T1神经根参与背丛下干的组成,如若损伤,则可能出现小指、环指屈曲障碍。术中如果:

(1)做到了扩大减压;

(2)术中电生理监测无明显异常;

(3)术后CT无明显异常(无脱位)。

术后若仍出现C8麻痹,则可不探查;若以上三项有其一,则需考虑探查,避免延误病情。出现C8麻痹后,应注重功能锻炼,予以早期康复锻炼、营养神经等治疗,多可恢复功能。

总之,有关颈椎/颈胸段脊柱后凸畸形截骨术,外科医师应根据患者疾病特点,结合自身经验与条件,灵活选择有效截骨方式、在规避风险同时、提高矫正效果,从而改善患者生活质量,减少并发症的发生。

作者简介


徐洁涛

中南大学湘雅二医院脊柱外科,硕士研究生,师从国内脊柱外科专家王冰教授


王冰

教授、主任医师,博士生导师

现任中南大学湘雅二医院脊柱外科和湖南省脊柱外科治疗中心副主任,脊柱外科研究室主任。

担任中国康复医学会脊柱脊髓专业委员会青年委员会副主任委员;中国医促会骨科疾病防治委员会脊柱内镜学组副主任委员;中国医师协会骨科分会微创专委会微创融合学组副组长;中华中医药学会脊柱微创专委会常委暨经皮内镜技术研究组副主任委员;中华医学会骨科分会基础学组委员;中国骨科菁英会脊柱创始会员和执委;中国SICOT骨科分会基础学组常务委员;国际侧方入路手术学会中国部副主任委员;AOSpine中国部讲师;中国脊柱脊髓杂志常务编委;国际The Spine Journal 和Spine杂志中文版编委;湖南省康复医学会脊柱脊髓专委员主任委员;湖南省医学会骨科分会常委;湖南省遗传学会常务理事;白求恩公益基金会骨科基层教育委员会常委和手术指导专家等职。

擅长内镜微创脊柱外科和各类复杂脊柱畸形的矫治。在国家级和国际核心刊物上以第一作者和通讯作者发表论文90余篇,SCI论文30余篇,主持国家自然科学基金3项。

参考文献

[1] Mehdian S, et al. A safe controlled instrumented reduction technique for cervical osteotomy in ankylosing spondylitis [J]. Spine, 2011, 36(9): 715-720.

[2] Tan LA, et al. Anterior cervical osteotomy: Operative technique [J]. Eur Spine J, 2017, 27(1): 39-47.

[3] Mehdian SMH, et al. Cervical osteotomy for ankylosing spondylitis: An innovative variation on an existing technique [J]. Eur Spine J, 1999, 8(6): 505-509.

[4] Mcmaster MJ. Osteotomy of the cervical spine in ankylosing spondylitis [J]. J Bone Joint Surg Br, 1997, 79(2): 197-203

[5] Tokala DP, et al. C7 decancellisation closing wedge osteotomy for the correction of fixed cervico-thoracic kyphosis [J]. Eur Spine J, 2007, 16(9): 1471-1478.

[6] Theologis AA, et al. Asymmetric C7 pedicle subtraction osteotomy for correction of rigid cervical coronal imbalance secondary to post-traumatic heterotopic ossification: A case report, description of a novel surgical technique, and literature review [J]. Eur Spine J, 2017, 26(1): 141-145.

[7] Tobin MK,et al.T-1 pedicle subtraction osteotomy for the treatment of rigid cervical kyphotic deformity:Report of 4 cases[J].J Neurosurg Spine,2017,27(5):487-493

[8] Kim HJ, et al. Cervical osteotomies for neurological deformities [J]. Eur Spine J, 2015, 24(1): 16-22.

[9] Mcafee PC, et al. Onestage anterior cervical decompression and posterior stabilization. A study of one hundred patients with a minimum of two years of follow-up [J]. J Bone Joint Surg Am, 1995, 77(12): 1791-1800.

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