2019年第一届老年脊柱沙龙启航（附两则老年胸腰椎经典病例）
2019-02-23 文章来源：骨科在线 点击量：1313 我要说
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学术支持：解放军总医院第七医学中心脊柱外科 杜培
2019年2月21日，第一届老年脊柱沙龙召开。在两位沙龙主席——解放军总医院第七医学中心李放教授、北京医院孙常太教授的组织与主持下，我国骨科领域前辈党耕町教授以及来自北京地区的20余位骨科专家们围绕着老年颈椎、腰椎疾病的两个真实的疑难病例进行了分析与讨论。
沙龙主席李放教授
沙龙主席孙常太教授
党耕町教授全程参与病例讨论
沙龙现场讨论气氛热烈
病例报告1
汇报医师：战略支援部队特色医学中心 陈志明
基本情况：
患者为72岁女性，身高163cm，体重70kg，于2016年9月22日入院；
主因“腰痛伴双下肢疼痛，间歇性跛行9年，加重1月”入院；
患者9年来腰骶部坠胀疼痛，双侧臀部、小腿外侧胀痛，行走约100m需休息3-5分钟，卧床休息可缓解；
1月前出现双下肢疼痛加重，疼痛由臀部放射至大腿外侧、小腿外侧及足背，VAS评分8分，卧床休息不能缓解，不能下地行走。
既往史：
类风湿性关节炎病史10年，长期服用激素、来氟米特治疗；
肺纤维化病史9年；
重度骨质疏松病史10年，长期抗骨质疏松治疗；
否认高血压病、糖尿病、冠心病史。
影像资料：
腰椎MRI
专家讨论内容：
该患者治疗过程曲折，最终因感染性休克导致死亡，我们可以从中反思老年脊柱多节段退变性疾病的诊治流程，得到许多宝贵经验。
李放教授：患者具有多种发生脊柱术后感染的高危因素，包括：老年，内固定节段多，多次翻修手术，手术时间长(软组织破坏面积大)，长期使用激素，肥胖，因此最终发生感染并不意外。以治疗的程序来看，每次入院选择的治疗方案均在合理范围之内，但从老年患者的外科治疗角度考虑仍有值得我们反思的地方。
伍骥教授：患者内科情况复杂，肾上腺皮质功能不全，行大手术应谨慎。在下肢症状加重前，患者自理能力尚可，加重时间不长。虽多节段退变，但结合右下肢症状重，应考虑新发椎间盘突出，影像学显示腰3-4侧隐窝内可见新突出间盘影，故初次手术前应行选择性腰4神经根封闭术。该病例治疗所行的经腰4-5椎间孔封闭可能阻滞了右侧腰4-5的神经根，导致手术行了2个节段融合。术中证实腰3-4节段右侧新发突出，故初次手术应选择更微创的单节段手术甚至椎间孔镜。
专家们均同意行更准确的选择性出口神经根封闭，刘波教授表示：术前影像学表示，患者除了腰3-4节段可疑突出外，腰5-骶1右侧椎间孔可见明显狭窄，结合查体右侧腰5神经根损害为主，可先行腰5-骶1右侧椎间孔腰5神经根封闭，若有效，初次手术即可精确选择行腰5-骶1节段减压融合，或许不会出现此后的邻近节段退变，近端邻近椎体骨折。
党耕町教授总结：对于老年脊柱退变性疾病导致的慢性腰痛，临床大夫需要理解和研究的内容还有很多。老年慢性腰痛人群很常见，但临床医生在采集病史时，常对其腰痛影响生活的的程度还不够关注。在临床上描述为反复腰痛的患者，有的有可能腰痛不影响日常生活，但也有的甚至仅能靠轮椅出行，这就需要临床医师加强对腰痛导致老年人失能状态的了解。本例患者在慢性腰痛的病史中仍能开车，说明慢性疼痛并不是大问题，急性加重的原因可能为椎间关节损伤。椎间关节损伤的出现有两个条件，一是退变的病理基础，二是异常载荷。对于老年患者来讲，出现新发腰腿疼痛加重后，是否进行足够时间的卧床保守治疗来去除异常载荷的治疗，以及前面专家提到的精准化诊断，都是本病例提供给我们思考，也是今后在相关疾病诊疗实践中应注意的要点。
病例报告2
汇报医师：解放军总医院第六医学中心 吕游
基本情况：
患者为61岁男性，腰椎术后感染清创术后1年，腰痛伴右下肢放射痛10天。
既往史：
2017年11月8日，首次腰椎手术；
2017年12月，3次清创手术。
影像资料：
专家讨论内容
患者虽经历了3次手术，但最后取得较好的治疗结果。大家讨论的要点主要集中在患者断钉原因，以及第一次清创时是否应取出内固定。
孙常太教授：患者治疗方案选择合理，断钉原因应考虑机械因素为主，患者局部应力异常，说明初次手术前方植入融合器及自体骨未融合，形成假关节，致骶1螺钉异常应力。
专家们均认为患者虽然是深部感染，但初次清创时没必要取出Cage及螺钉。原因是当时患者为早期感染，不是慢性感染，且感染不会影响融合，甚至有资料显示感染可促进融合。而患者最终未融合，考虑原因为椎间植骨不充分，或终板处理不彻底。
因此，本病例也提醒我们基础医院在做腰椎融合术时应严格注意无菌观念、术中操作，以及椎间隙处理技术，植骨是否充分等。
讨论掠影
沙龙合影
经过两个多小时精彩的学术交流与思想碰撞，本届沙龙增进了彼此间的友谊，加强了业内专家的合作交流，能够更好地推动老年脊柱医学的发展。
往期回顾
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