2019年第一届老年脊柱沙龙启航(附两则老年胸腰椎经典病例)

2019-02-23 文章来源:骨科在线 点击量:30   我要说

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学术支持:解放军总医院第七医学中心脊柱外科 杜培

2019年2月21日,第一届老年脊柱沙龙召开。在两位沙龙主席——解放军总医院第七医学中心李放教授、北京医院孙常太教授的组织与主持下,我国骨科领域前辈党耕町教授以及来自北京地区的20余位骨科专家们围绕着老年颈椎、腰椎疾病的两个真实的疑难病例进行了分析与讨论。

沙龙主席李放教授

沙龙主席孙常太教授

党耕町教授全程参与病例讨论

沙龙现场讨论气氛热烈

病例报告1

汇报医师:战略支援部队特色医学中心 陈志明

基本情况:

患者为72岁女性,身高163cm,体重70kg,于2016年9月22日入院;

主因“腰痛伴双下肢疼痛,间歇性跛行9年,加重1月”入院;

患者9年来腰骶部坠胀疼痛,双侧臀部、小腿外侧胀痛,行走约100m需休息3-5分钟,卧床休息可缓解;

1月前出现双下肢疼痛加重,疼痛由臀部放射至大腿外侧、小腿外侧及足背,VAS评分8分,卧床休息不能缓解,不能下地行走。

既往史:

类风湿性关节炎病史10年,长期服用激素、来氟米特治疗;

肺纤维化病史9年;

重度骨质疏松病史10年,长期抗骨质疏松治疗;

否认高血压病、糖尿病、冠心病史。

影像资料:

腰椎MRI

专家讨论内容

该患者治疗过程曲折,最终因感染性休克导致死亡,我们可以从中反思老年脊柱多节段退变性疾病的诊治流程,得到许多宝贵经验。

李放教授:患者具有多种发生脊柱术后感染的高危因素,包括:老年,内固定节段多,多次翻修手术,手术时间长(软组织破坏面积大),长期使用激素,肥胖,因此最终发生感染并不意外。以治疗的程序来看,每次入院选择的治疗方案均在合理范围之内,但从老年患者的外科治疗角度考虑仍有值得我们反思的地方。

伍骥教授:患者内科情况复杂,肾上腺皮质功能不全,行大手术应谨慎。在下肢症状加重前,患者自理能力尚可,加重时间不长。虽多节段退变,但结合右下肢症状重,应考虑新发椎间盘突出,影像学显示腰3-4侧隐窝内可见新突出间盘影,故初次手术前应行选择性腰4神经根封闭术。该病例治疗所行的经腰4-5椎间孔封闭可能阻滞了右侧腰4-5的神经根,导致手术行了2个节段融合。术中证实腰3-4节段右侧新发突出,故初次手术应选择更微创的单节段手术甚至椎间孔镜。

专家们均同意行更准确的选择性出口神经根封闭,刘波教授表示:术前影像学表示,患者除了腰3-4节段可疑突出外,腰5-骶1右侧椎间孔可见明显狭窄,结合查体右侧腰5神经根损害为主,可先行腰5-骶1右侧椎间孔腰5神经根封闭,若有效,初次手术即可精确选择行腰5-骶1节段减压融合,或许不会出现此后的邻近节段退变,近端邻近椎体骨折。

党耕町教授总结:对于老年脊柱退变性疾病导致的慢性腰痛,临床大夫需要理解和研究的内容还有很多。老年慢性腰痛人群很常见,但临床医生在采集病史时,常对其腰痛影响生活的的程度还不够关注。在临床上描述为反复腰痛的患者,有的有可能腰痛不影响日常生活,但也有的甚至仅能靠轮椅出行,这就需要临床医师加强对腰痛导致老年人失能状态的了解。本例患者在慢性腰痛的病史中仍能开车,说明慢性疼痛并不是大问题,急性加重的原因可能为椎间关节损伤。椎间关节损伤的出现有两个条件,一是退变的病理基础,二是异常载荷。对于老年患者来讲,出现新发腰腿疼痛加重后,是否进行足够时间的卧床保守治疗来去除异常载荷的治疗,以及前面专家提到的精准化诊断,都是本病例提供给我们思考,也是今后在相关疾病诊疗实践中应注意的要点。

病例报告2

汇报医师:解放军总医院第六医学中心 吕游

基本情况:

患者为61岁男性,腰椎术后感染清创术后1年,腰痛伴右下肢放射痛10天。

既往史:

2017年11月8日,首次腰椎手术;

2017年12月,3次清创手术。

影像资料:

专家讨论内容

患者虽经历了3次手术,但最后取得较好的治疗结果。大家讨论的要点主要集中在患者断钉原因,以及第一次清创时是否应取出内固定。

孙常太教授:患者治疗方案选择合理,断钉原因应考虑机械因素为主,患者局部应力异常,说明初次手术前方植入融合器及自体骨未融合,形成假关节,致骶1螺钉异常应力。

专家们均认为患者虽然是深部感染,但初次清创时没必要取出Cage及螺钉。原因是当时患者为早期感染,不是慢性感染,且感染不会影响融合,甚至有资料显示感染可促进融合。而患者最终未融合,考虑原因为椎间植骨不充分,或终板处理不彻底。

因此,本病例也提醒我们基础医院在做腰椎融合术时应严格注意无菌观念、术中操作,以及椎间隙处理技术,植骨是否充分等。

讨论掠影

沙龙合影

经过两个多小时精彩的学术交流与思想碰撞,本届沙龙增进了彼此间的友谊,加强了业内专家的合作交流,能够更好地推动老年脊柱医学的发展。

往期回顾

京城老年脊柱沙龙2018孟春开讲(含疑难病例讨论)

博学 慎思明辨-第二季度老年脊柱沙龙京城举行(附疑难病例讨论)

2018年第三季度老年脊柱沙龙在京召开(附疑难病例讨论)

关注颈、腰椎问题,2018第四季度老年脊柱沙龙为老年健康护航

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