在上篇中我们分析了复杂踝关节损伤常常存在的腓骨骨折复位、下胫腓联合和韧带这三个比较重要的问题，本篇还将针对后踝vs后Pilon骨折以及特殊类型的骨折这两个重要问题作介绍。

(四)后踝Vs后Pilon骨折

1. 后踝骨折

由于旋转应力或垂直暴力致伤；

常随外踝的复位而复位；

复位后踝的固定可以用螺钉从前向后，也可以从后向前固定。

结论：与间接复位和经皮固定相比，通过后外侧入路，由后向前固定，复位质量更高，效果更好。

2.螺钉固定

(1)依靠螺钉对骨折块的压力/拉力维持;因为抗旋转，需要两枚以上；

(2)主要应用于旋转暴力为主的后踝骨折，如Haraguchi ǀ型(Bartonicek et al 分型A、B型)骨折；

(3)应确定是不是能有效抵抗踝关节跖屈时后侧所受剪切应力，否则术后早期易并发内固定松动和骨折块再移位。

3.后踝骨折的固定

固定后踝可以帮助韧带的稳定；

后踝的恢复可有效重建PITEL的完整性；

重新恢复了胫腓骨之间的关系。

较大的骨块应在后侧使用支撑钢板，由前向后螺钉固定会受到质疑。(Fractures large enough for fixation are stabilized with, typically, a posterior buttress plate. Attempting to capture these fragments with anterior-to-posterior directed screw fixation can be challenging,)

下胫腓后韧带(PITEL)承担了高达42%的下胫腓联合韧带的强度

4. 钢板固定

提供早期的力学稳定，可以抵抗踝关节早期活动时的剪切力；

主要应用于垂直暴力为主的后踝骨折，如后Pilon骨折，后Pilon样损伤等，即主要Haraguchi ǁ型为主(可能需要内侧辅助切口)；

有助于早期活动，避免关节僵硬，减少创伤性关节炎的发生。

后踝骨块的位置影响下胫腓联合复位

病例：术后DR

术后3个月外院复查

术后3个月当地医院行“下胫腓螺钉取出术”，术后复查

再次入院DR(第一次术后4个月)

再次入院CT

后Pilon类损伤常有不稳定的后方骨块，中间加有“冲床”骨块（或压缩），伴有踝关节的半脱位。

后踝骨折VS后Pilon骨折

受伤机制和治疗方法治疗不尽相同

(五)特殊类型的骨折

1.Tillaux-Chaput骨折：下胫腓前韧带胫骨附着点撕脱骨折。

2.Volkmann骨折：下胫腓后韧带胫骨附着点撕脱骨折，是后踝骨折的一个类型。

3.Maisonneuve骨折：腓骨近端骨折合并下胫腓联合损伤

4.Logsplitter骨折：踝关节骨折脱、下胫腓联合劈裂、距骨中轴位移

病例: Logsplitter损伤

5.Bosworth骨折——一例受伤术后四个月的问题病例

　　内侧清理出的增生组织和复位

6.典型病例

男，30岁，分型?治疗?

内侧间隙和三角韧带?

腓骨?

下胫腓联合?

术前X线片

(1)第一次手术

术后X线片

术后3个月取出下胫腓螺钉

内、外翻应力下踝正侧位片

CT扫描提示：下胫腓联合未完全复位，腓骨短缩

(2)关节间隙纤维组织瘢痕的彻底清除

彻底清除内侧踝穴内以及下胫腓联合间隙内的纤维瘫痕组织；

复位，使内踝距骨间隙与外踝距骨间隙对等,恢复距骨与胫骨远端的匹配。

(3)取髂骨(大块结构植骨)做腓骨延长

术后X线片

术后4周X线片

术后8周X线片

术后4个月复查

术后半年复查

术后踝关节活动度

术后2年取出内固定

目前行走步态

三、总结

1.复杂踝关节骨折重要的恰当治疗!陈旧性损伤治疗困难；

2.韧带(内侧三角韧带)损伤修复(或重建)对踝关节的稳定有意义，注意修补与外侧治疗顺序。

3.后踝和后Pilon骨折的受伤机制与处理方法不同，应分别对待。