同侧股骨粗隆间并股骨颈骨折是一种罕见骨折，分型尚未完善，其骨折范围粉碎程度均较大，治疗难度更大，其损伤机制复杂。理想的内置物选择是目前亟待解决的问题，我们根据股骨颈损伤程度和粗隆外侧壁是否完整，把股骨全粗隆区骨折分为四型（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ）。下面就一例Ⅱ型全粗隆区骨折的治疗简单叙述如下：

王某，男，54岁，2019年3月31日因在山上干活时不慎摔伤致右髋部疼痛、活动受限3小时入院，伤后第10天手术治疗，闭合性骨折，既往体健。

术前资料如下

综上术前资料分析，该患者为股骨近端骨折，骨折波及股骨颈及股骨转子间，按AO分型归为A3.1? 好像也不是太确切，但是个人认为波及了全粗隆区，大转子跑掉了，股骨颈和大转子也分开了，小转子和股骨远端在一起。

治疗的难点：1.如何复位?2.如何维持复位?3.如何无牵引床无G臂闭合不切开完成复位及固定?

内固定选择：个人倾向于髓内固定，选择了重建钉，因为病人较年轻骨质较好，双钉较单钉固定相对稳定且头颈钉的近端锁钉能将股骨颈及大转子之间进行加压，股骨颈和股骨头下面有股骨远端的“底座”，外侧有大转子的“靠山”。在不破坏骨折端生物学环境的前提下，让股骨近端部分在重建钉预设的力学轨道上部分滑动而不“出轨”。“稳定”压倒一切，“出轨”不再和谐。

现实的难题：1、基层医院无牵引床2、无G臂3、基层医生不倾向使用髓内钉因为担心髓内钉远端不好锁定，甚至患者可以接受骨折不愈合及钢板断裂，不可接受骨折没有对合好!(作为AO河南区委员深深觉得AO骨折内固定原则要下基层要接地气，要走的路还很长要做的事还很多)。

术中资料如下

(运用平乐正骨手法简单复位一下后如上图所示，助手维持住远端不再移动，维持住该轮廓的前提下，然后运用大弯钳及辅助复位工具进行精准复位)

(基层条件差，患者双肩部用约束带绑在床头对抗牵引，更多的靠人力，穿着铅衣牺牲点身体吃点射线在所难免，心里想着只要患者股骨头不坏死，骨折固定不失效也值了，运用技巧少吃射线还是很有必要)

(该图不是本患者术中图片，显示运用大弯钳经大腿近端前方稍偏外经皮进入滑向骨折近端内侧，以大腿前方肌肉为支点，运用杠杆原理复位内侧皮质，术者手指暴露在射线内)

(运用大弯钳复位好内侧皮质后打入一枚2.5mm克氏针临时固定住，注意该克氏针应偏前方植入避免扩髓及插髓内针时阻挡)

(大转子的复位较为关键，运用骨盆复位器械中的顶棒及克氏针摇杆把持住，位置满意后将两枚2.5mm克氏针偏前及偏后植入股骨颈并将股骨头固定于髋臼上不在移动，偏前及偏后植入的克氏针为后期扩髓及插入髓内针让出工作通道，不然容易磨损克氏针，磨损的碎屑一旦落入髓腔就会很麻烦)

(插入髓内针近端开口导针，要求导针位置完美，正位在大转子顶点，侧位在大转子前中1/3交界处，这个时候是需要吃一两次射线的，一是会节省时间，二是不用在患者及铅屏或者房间内外跑来跑去反复调整)

(先用重建钉头颈钉的空心钻头顺着近端开口导针扩进去一个小洞，然后用近端粗的开口钻头开口，因为近端粗的开口钻头前侧较钝，对于骨质较好的患者很难扩进去)

(插入长导针并逐渐软钻扩髓，插入髓内针，全程三枚维持复位的2.5mm克氏针无阻挡且维持骨折复位无丢失)

(锁入近端两枚头颈钉，骨折无移位复位未丢失，头颈钉尾冒比较大，近端一枚头颈钉能将大转子和股骨颈靠拢并加压起到一部分稳定作用，第二枚下方头颈钉靠近股骨颈的下方，可以稳稳地将股骨近端“坐”在骨折远端的底座上，让骨折近端下面坐得住外面靠得着)

(远端不用压杆裸锁运用的是4.0的克氏针当钻头，通过远端的瞄准器确定进针的位置，长的髓内针在植入过程中的变形只会引起在股骨远端前后方向的变形而不会引起上下的变形，也就是说不用压杆的时候外面的瞄准装置对应皮肤上的位置是对的，只用在该位置调整前后方向的进针点，也就是说这个时候只用透视侧位就能锁定，有时不用透视侧位靠克氏针进去时候的手感就能进入锁定孔，因为髓内针的锁定钉不同于锁定钢板的锁定钉，有时候两枚锁定钉不在同一平面间接地起到了控制旋转的作用)

(说着容易做着难，遗憾的是该患者远端两枚锁钉锁定的时候每个钉子都锁了两次，没有压杆的好处是股骨前侧皮质不被破坏，没有骨碎屑，后期进行膝关节屈伸功能锻炼的时候会好些)

术后切口外形像如下

作者简介

刘超，河南省洛阳正骨医院(河南省骨科医院)骨盆髋臼诊疗中心秘书，河南省中西医结合学会骨盆髋臼专业委员会秘书兼常委。AO河南区委员会委员。河南中西医结合微创委员会常委。