来源：首都医科大学附属北京朝阳医院

作者：尹鹏 杨晋才 海涌

随着信息时代的到来，人们生活、工作方式发生了日新月异的变化，越来越多的人需要伏案工作，再加上老年人口增多，腰椎患者的数量与日俱增。相关流行病学调查提示：58-84%的成年工作者均受到不同程度的腰椎疾患的困扰，如腰椎间盘突出、腰椎管狭窄、腰椎滑脱等。

随着微创手术的理念不断深入人心，以较小的创伤获得最佳的临床疗效是当今外科手术的追求目标。脊柱内镜技术历经一系列的发展历程，目前已成为脊柱外科最微创的技术之一。手术适应症也从最初单纯治疗腰椎间盘突出症，到现在能够处理部分轻度或中度以根性疼痛症状为主的腰椎管狭窄症及Ⅰ-Ⅱ°腰椎滑脱症等多种疾病。

因此，经皮脊柱内镜技术已成为目前进行单纯脊柱减压手术的最佳方案之一。近年来，随着内镜技术及微创器械的不断完善，国内外脊柱外科医生开始努力探索并逐步实现了经皮脊柱内镜腰椎减压融合手术。总体来讲，该术式临床疗效令人满意，未来发展值得期待。为此，本文将目前镜下腰椎减压融合技术的现状予以综述，以飨读者。

经皮内镜融合技术发展历程

古人云：“夫以铜为镜,可以正衣冠；以古为镜,可以知兴替；以人为镜,可以明得失。”通过浅谈经皮脊柱内镜减压融合技术的发展历程，希望能够帮助读者从历史长河中挖掘出智慧的宝藏，从前人那里汲取教训和经验，更好地把握现在、开创未来。

2012年Said等首次报道了脊柱内镜下经椎间孔减压、椎间融合术(EndoLIF)治疗腰椎退行性疾病，并获得满意的临床效果。该技术于患侧行内镜下减压，对侧经kambin三角通过椎间撑开器恢复椎间隙高度，并植入融合器，取得了令人满意的临床效果。但该手术总的并发症发生率高达20%，其中最主要的并发症是出口神经根损伤。

2013年Jacquot等也报道了采用EndoLIF技术治疗腰椎疾病。该研究总共纳入57例患者，仅有11例进行后路固定，其他均采用独立置入cage进行椎间融合。结果患者的VAS/ODI较术前有明显的缓解，未出现并发症的病例融合率近100%。但有36%患者发生了并发症，其中引起临床症状的融合器移位是其发生率最高的并发症(发生率近23%)。因此，作者在文章结论中提出，除非有镜下融合器械的改进，否则不建议进行内镜下腰椎融合技术。

早期EndoLIF所使用的融合器大多数为B-Twin融合器，该融合器的主要特点是cage本身小，在有限的工作通道中容易植入，但B-Twin cage与椎体是点接触，患者在短期会有腰痛的症状，远期也可能出现椎间隙高度的丢失、塌陷等问题，值得进一步商榷。近期公布了对于B-Twin cage长达10年的随访研究结果，提示：B-Twin cage可以有效地重建生理曲度，但是对腰痛的缓解并不明显。对比使用自体髂骨组患者，尽管患者腰椎生理曲度不佳，但是较B-Twin组腰痛的程度较低。

为此，一些学者开始尝试对镜下融合的cage进行改良。

2015年，Morgenstern 报道了改良pTLIF手术治疗椎间盘退行性疾病合并腰椎滑脱(II度以内)的效果。该研究采用了新型的可撑开O型融合器。对比peek椎间融合器以及同型号可撑开的金属O型融合器的治疗效果及融合率，两组之间并没有明显的差异。如图可见，在pTLIF的基础上加用了后路经皮椎弓根固定。平均随访时间为37月，患者ODI/VAS均有明显的改善，该技术对于椎间盘退行性疾病合并腰椎滑脱(II度以内)获得了比较好的治疗及复位效果。

2015年，Er-xing He等人报道了利用 8mm窄面融合器在内镜下腰椎融合中的应用。其优势为窄面融合器可减少出口神经根损伤，减少上关节突破坏。该研究纳入42例患者，其中2例出现神经并发症；VAS、DOI均改善，成功率95.2%，融合率92.9%。

与此同时，一些学者开始尝试单独置入两枚椎间融合器治疗退行性腰椎疾病。2017年Lee等在脊柱内镜辅助下单独置入可撑开B-Twin椎间融合器进行腰椎减压融合术(Percutaneous Transforaminal Lumbar Interbody Fusion ，pTLIF)；该研究纳入了18例患者，平均随访时间达到了46个月。其方法为双侧植入B-Twin 并不采用后侧固定。术后患者VAS、DOI评分均明显改善，16例患者最终融合。

为了避免对出口神经根的损伤，一些学者开始尝试改良工作通道的建立方法。2018年周跃教授团队在Said等基础上改良了工作通道的建立方法，其工作通道的建立同TESSYS技术，减压范围较EndoLIF的范围更加广泛，将此技术命名为PELIF(Percutaneous Endoscopic Lumbar Interbody Fusion，PELIF)；长时间随访结果显示所有患者椎间都完成了骨性融合，生活质量较以前得到很大程度提高。

为了更好地监视内镜下减压及融合过程，减少并发症的发生。2017年Youn等报道了全内镜下腰椎减压融合技术(Full endoscopic lumbar interbody fusion ，FELIF)，该技术与之前技术相比，优势在于铰刀和Cage置入椎间隙的过程也在内镜监视下进行，从而可以有效避免相关神经损伤和融合器位置不佳的问题。

广阔的内镜视野有利于镜下减压及融合的操作。为了获得更好的视野，一些学者开始尝试双通道下减压融合术。

2017年Heo等报道了双通道下全内镜腰椎减压融合技术，该技术与Youn等所报道的技术有所不同，每个融合节段需要建立两个工作通道，一个通道用于操作，另一个通道放置内镜，整个操作过程类似于关节镜下操作，该技术的手术适应症比较广泛，包括退行性腰椎滑脱、先天性腰椎滑脱、腰椎管狭窄症合并腰椎不稳、中央管狭窄同时合并椎间孔狭窄者，能够治疗的节段包括L3/4到L5/S1。结果显示该技术效果良好，并且无神经相关并发症发生，但学习曲线相对较长。

2018年，Ju-Eun Kim对双通道技术进行了改良。首先做患侧及对侧的椎板间入路减压，切除黄韧带。随后进行患侧椎间孔扩大成形术、椎间盘切除、融合器植入术。作者将这个手术方式称为BE-TLIF。

此外，关于麻醉方式问题，绝大多数经皮内镜融合技术采用全麻，但也有研究显示局麻同样可行，效果令人满意！2016年Michael教授报道了局麻下的P-TLIF技术。该技术静脉应用少量丙泊酚，没有应用硬膜外或脊柱局部麻醉药物。术中患者可进行沟通，避免神经并发症。通过kambin三角进行椎间孔成形术，椎间盘减压，置入可撑开cage，随后进行经皮固定。

随着计算机导航技术在脊柱外科领域的应用越来越广，2018年周跃教授团队率先报道了计算机导航系统辅助下的经皮腰椎减压融合技术。

ERAS理念是目前外科术后关注的热点。一位美国韩裔教授在2017年率先将经皮内镜融合技术与ERAS理念联系在一起，提出主要通过6个方面实现了快速康复，分别为：非插管清醒镇静麻醉；增加内镜可视化程度；长效可靠地局部麻醉；椎间应用可撑开装置；应用促进骨生长的制剂；改善微创器械。

综上所述，关于经皮内镜下腰椎融合手术的临床研究还不多，主要原因就是：①难度比较大，学习曲线长；②还没有形成一套标准的操作流程，技术手段多样，不易于推广；③对于开放融合和微创镜下融合的选择即适应症方面存在争议。

针对以上问题，海涌教授和杨晋才教授团队自主创新设计了经皮内镜辅助下经椎间孔腰椎减压融合术(Percutaneous Endoscopic Transforaminal Lumbar Interbody Fusion, PE-TLIF)以及配套的手术相关器械，初步临床结果令人满意，无神经损伤和融合器移位等并发症发生。

在2018年6月，首都医科大学附属北京朝阳医院与国内知名的12家微创脊柱中心共同启动了该技术的前瞻性多中心研究(注册号：ChiCTR1900022492)。至今，已有22家国内知名微创脊柱中心共同参与。首都医科大学附属北京朝阳医院还在全国范围内举办了多期PE-TLIF手术操作培训班，在一定程度上推动了该技术的发展。

“PE-TLIF”技术介绍

PE-TLIF技术由首都医科大学附属北京朝阳医院海涌教授、杨晋才教授团队历时4年研发并完善，具有自主知识产权的创新型脊柱微创技术。自2013年起，PE-TLIF技术经历了构思、可行性验证、临床应用、多中心临床研究等过程，一步一个脚印，经过了严苛的审核，不断改进、完善，目前已是针对大多数类型的腰椎退行性疾病安全、可靠的手术方式。

PE-TLIF通过最小的创伤即能达到和开放腰椎减压融合手术同样的临床效果，同时可减少并发症，实现病人快速康复的目的，已在临床上取得成功。

PE-TLIF为经椎间孔入路，使用上关节突导向切除装置定向磨除上关节突，扩大椎间孔区域，在10mm脊柱内窥镜辅助下进行腰椎的减压、椎间植骨及融合器植入，最后辅以经皮置入椎弓根螺钉。

该技术集内镜技术、通道技术、经皮置钉技术、高度可调新型融合器于一体，拥有自主研发的融合器和自行探索的手术方案，是一款完全国产的新技术，并已获得自主知识产权。该技术已达到精准诊断、精准医疗的国际脊柱微创水平。

到目前为止，本创新技术已经获得相关国家发明专利和实用新型专利7项，发表相关学术论文8篇，国际性学术会议大会发言交流5次，国家级术会议大会发言交流30 余次，充分展现了 PE-TLIF技术在脊柱微创专业的学术成就。

未来，朝阳脊柱团队将秉持自主创新理念，继续推广我们自主创新设计的PE-TLIF技术，完成与合作医院的多中心前瞻性研究，将其推广到世界舞台，让更多的患者受益于国人自主研发设计的手术技术！

作者简介

尹鹏

医学博士，哈佛大学医学院联合培养博士，现为首都医科大学附属北京朝阳医院脊柱外科医师。

中国中西医结合学会骨伤科分会脊柱微创专家委员会委员、世界微创医学会专委会委员、中国软组织疼痛学会脊柱关节微创技术专委会委员、中国医疗保健国际交流促进会骨科分会会员、AO Spine会员

目前，以第一或共同第一作者发表SCI论文16篇，Medline论著1篇，国内核心期刊2篇，参译专著3部。独立承担基金一项。

杨晋才

首都医科大学附属北京朝阳医院骨科，主任医师、硕士生导师。

现任中国康复医学会脊柱脊髓专业委员会微创脊柱外科组委员、中国医师协会骨科医师分会脊柱微创工作组委员、中国医师协会骨科医师分会脊柱内镜专家委员会委员、中华医学会骨科学分会微创外科学组委员、北京医学会脊柱微创学组副组长、北京中西医结合学会微创学组常委、SICOT中国部微创外科学会第一届委员会委员、首都医科大学骨外科学系脊柱微创研究学组组长、中国医药教育协会骨科专业委员会脊柱分会微创脊柱外科教育工作组副主任委员等职务。

海涌

主任医师、教授

博士及硕士研究生导师

享受国务院政府津贴专家

首都医科大学骨外科学系主任

首都医科大学附属北京朝阳医院骨科主任

从事骨科脊柱外科近30余年，擅长各种脊柱疾患的诊治，主刀成功完成手术超5000余例。

主持承担国家及省部级科研情况10余项，基金800余万元，获得多项省部级科研奖励，第一/责任作者发表各类专业学术文章150余篇(SCI文章40余篇)，主编/译学术专著8部，获得国家发明及实用新型专利7项。

现担任多项国际国内学术任职：

中华医学会骨科学分会委员、脊柱外科学组和创新转化学组委员；中华预防医学会骨科委员会常委；中国康复医学会脊柱脊髓专业委员会副主委、腰椎研究学组主任委员、脊柱畸形研究学组副组长；中国医师协会骨科医师分会委员；中国医疗保健国际交流促进会骨科分会常委、脊柱学组副组长；中国老年学会脊柱关节分会常委；北京医学会骨科分会副主任委员、北京医师协会骨科分会理事、北京康复医学会副会长；国际腰椎研究学会ISSLS常委亚洲首席代表、国际脊柱侧凸研究学会SRS理事、北美脊柱外科学会NASS理事、AOSpine亚太区理事；中国骨与关节杂志副主编、中华医学杂志、中华外科杂志、中华骨科杂志、中国脊柱脊髓杂志编委、SCI杂志Orthopedic Surgery、The Spine Journal编委等。

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