请问什么是严重pilon?

看一眼你就知道的那种

严重pilon常伴随高能量损伤：骨折极度粉碎/脱位/严重软组织损伤/开放

这个时候就不要先去考虑怎么钉骨折了，要考虑综合。

要不然等待你的将是以下的严重后果：

骨折固定的很好，皮肤坏死了,感染了，截肢了!

你肯定不想走到的这一步：截肢

根据文献报道pilon骨折并发症发生率高达37-40%，对于这么复杂的骨折我们不能早期进行切开复位钢板内固定，部分病例可以采用微创螺钉固定，但临床中最常用的是外固定架固定分期治疗，尤其针对开放骨折。

第一步 ，清创、扩创

通常伤口不大，但里面损伤严重、脱套，你从这个小口根本无法较好的对里面进行清创，所以需要进行扩创来清创。

扩创后一定要到达骨的断端，才能完成较好的清创。有的时候你看到的损伤只是其中的一小部分，扩创之后你才能深刻的意识到损伤到底有多重!

病例如下

扩创前发现是个开放伤，看起来还好

当你扩创后，你发现这伤的太重了。。。

一直到非常的近端都需要进行彻底的清创!

第二步：检查

跟之前的手外伤那篇一样，我们需要仔细的检查，皮肤、皮下、肌肉、肌腱、筋膜、骨、关节面的损伤程度。

这种过小的无法重建的关节面可以丢弃，但是尽量不要丢弃。

第三步 预防感染

可以采用负压吸引、抗生素骨水泥连珠、以及术后的二次清创等措施进行伤口处理。如果伤口可以一期缝合尽量缝合。

第四步 腓骨的固定

如果腓骨处的皮肤还很好，并且骨折简单，没有与胫骨相通，可以考虑一期腓骨固定，而且尽量置放钢板在后侧。如果皮肤不好，骨折粉碎，与开放的胫骨相同，一定别固定。

第五步 外固定架

什么时候需要外固定架?

明显的短缩、关节面塌陷、脱位移位、软组织肿胀

外固定架固定的好处

1.减少了软组织的张力

2.维持了力线和长度，二期手术更容易

3.易于护理和转运

4.给你了充分的时间思考下一步怎么做!

这样一个开放骨折，给与外固定架和抗生素连珠一期处理

关键问题：外架怎么打?

　　1.预留你的二次手术空间，防止感染

外架不要打在将来置放钢板的位置，需要远离钢板最近端3-5cm，避免右图的情况。

2.胫骨端一般采用2-3枚5mm螺钉，从前向后侧植入

3.跟骨端一般从内向外打

注意跟骨处的安全区域位于跟骨结节处

所以理论上你的外架应该是这样

4.连接外架

尽可能的把胫骨的两个针都与杆相连，增加稳定性。尽量构建三角形结构来增加稳定性，暂时保持锁扣松弛。

5.牵引复位

然后让助手进行远端的跟骨牵引，这个时候需要做三件事

1.恢复适当的长度

2.恢复适当的力线

3.恢复适当的旋转

骨秘籍技巧：当你发现力线不好调整的时候，适当应用滚子垫在力线不好的地方来进行辅助。

该病例侧位力线不佳，采用滚子垫在下面后再次复位，恢复力线。

注意：由于重力的原因，胫骨远端会有向后移位的趋势，所以需要再前足增加一个固定来进行稳定。

有人打了外架之后又应用了一个石膏，这个石膏对软组织的压迫较大。观察切口也不方便，还是建议进行足的螺钉固定与外架相连。

单纯内侧的螺钉可能会导致足的倾斜，可以选择贯穿克氏针或者前方的内外相连外架。

注意：内侧打老大的时候，容易损伤足背动脉的足底分支。在基地18mm的地方属于危险区。

所以建议采用斜着打或者在楔骨处打

以上就是最基本的严重pilon的早期处理，

你get了吗？

当然，如果没有明显的开放骨折，或者软组织条件特别差，后期无法置放钢板，那也可以考虑外架后的经皮微创复位固定。

尽量将关节面进行复位，用外架+微创螺钉完成终极固定。