肱骨近端骨折(proximalhumeralfractures，PHF)是临床常见的骨折，约占全身骨折的5%，其发病因素主要是骨质疏松及跌倒损伤。在年龄>65岁的老年人中，其发生率仅次于髋关节及桡骨远端骨折，是人体三大骨质疏松骨折之一(椎体压缩性骨折、桡远骨折)。肱骨头与肱骨干成130°～135°夹角，在大、小结节与肱骨头之间，有一相对狭窄的斜形部分为解剖颈，若解剖颈发生骨折移位，易导致肱骨头血液循环障碍。在解剖颈下2～3cm处，是松质骨和皮质骨交界处，为外科颈，为骨折好发部位。PHF的分型及治疗是临床的一大难点，深入了解肱骨近端的相关解剖结构、骨折的分型有助于理解骨折的形态及制定最佳的临床治疗方略。

一、肱骨近端解剖

1.什么是肱骨近端?

王亦璁在第四版《骨与关节损伤》一书中指出肱骨近端骨折是指大结节基底部以上部位的骨折，其中包括外科颈。1970年，Neer和Codman对肱骨近端分成四个基本解剖部分：大结节、小结节、肱骨干、肱骨头，大小结节间的结节间沟是肱骨近端骨折复位的标志性结构。

2.肱骨头的血管走行及附近重要的神经

和掌握股骨头的血循环一样，掌握肱骨头的重要血管走行对手术的成功率、术式的选择以及术后的恢复有很大帮助。

肱骨头的血供来源于旋肱前动脉的前外侧枝，该动脉在外科颈平面从旋肱前动脉发出，沿肱二头肌腱的外侧走行，于结节间沟的外侧上方进入肱骨头移行为弓形动脉。此动脉与旋肱后动脉、肩胛下动脉、胸肩峰动脉、肩胛上动脉及肩袖滋养动脉等肩关节周围动脉均有吻合支。因此，手术显露及内固定时应保护前外侧枝及其吻合支免受损伤，减少肱骨头缺血坏死的发生率。

肱骨头附近最重要的神经非腋神经莫属了，腋神经经外科颈穿四边孔，位于盂肱关节的下方，肱骨头前方脱位及外科颈骨折易损伤腋神经。肌皮神经穿行于喙肱肌之间，肱骨头前方脱位行整复牵引及开放复位内固定时可以造成损伤。

3.肱骨头骨小梁

肱骨头和股骨头在某种程度上很相似，我们对在谈论股骨头生物力学的时候时常提及股骨头部位的骨小梁走行，却甚少提肱骨头的骨小梁，不同的生物力学环境，骨小梁的走行也会因此而改变。肱骨头的骨小梁在关节面软骨下骨部位最高，肱骨头中央和颈部较疏松，大结节后侧部位的骨密度比前侧大。

肱骨近端骨折多发生在老年骨质疏松的病人，骨折压缩后继发大量骨缺损，是内固定失败及骨折再移位的潜在因素。因此，了解肱骨头的骨小梁分布走行对于我们在什么位置放置钢板有指导意义。临床实践中，绝大多数复杂的近端骨折使用解剖型低剖面锁定钢板，在肱骨近端放置多个锁定螺钉。

二、肱骨近端骨折的分型

因为Codman分型未对肱骨解剖颈和外科颈的骨折进行区分，并且对肱骨近端骨折块的移位也没有进行很好的描述。所以Neer分型是在Codman分型的基础上，对肱骨近端骨折提出的新方法。肱骨近端骨折的分型多且复杂，这边介绍最常见的Neer分型及AO分型。

1.Neer分型

Neer分型以骨折涉及肱骨头、大结节、小结节及肱骨干4个解剖部位的数量以及骨折间的移位程度为基础。骨折间位移<25px及成角<45°，不管骨折涉及多少部分，均为一部分骨折;位移>25px或者成角>45°被称为移位骨折，包括2部分、3部分及4部分;2002年Neer新增加了外翻嵌插型4部分骨折的分型，此类骨折由于内侧连续性良好，肱骨头血供较好，肱骨头坏死率明显低于典型4部分骨折。Neer分型具有简单、实用的优点，所以被骨科医生广泛采用。

一部分骨折：是指骨折块出现一条或多条骨折线，但无骨折移位或轻度骨折移位。

二部分骨折：是指在肱骨近端四部分中，某一部分相较于其它三部分发生移位。临床常见外科颈骨折和大结节撕脱骨折，小结节骨折和单纯解剖颈骨折少见。

(1)大结节骨折：临床中可见肩猛烈外展、直接暴力打击等，均可引起大结节骨折。在骨折后，主要归因于冈上肌的牵拉引起大结节向上、向后移位，并且往往合并有肩袖肌腱或肩袖间隙的纵行撕裂。此外，大结节撕脱骨折可被认为是一种特殊类型的肩袖撕裂。

(2)外科颈骨折：常见发生部位在肱骨干骺端、大结节与小结节基底部。此外，外科颈骨折由于远端胸大肌和近端肩袖牵拉而向前成角。临床上可根据移位情况，划分为内收型和外展型骨折。

(3)解剖颈骨折：临床比较少见单纯解剖颈骨折。此种骨折常常造成肱骨头血运破坏，从而引起骨折愈合困难、肱骨头坏死率高等并发症特点。

(4)小结节骨折：多与外科颈骨折同时发生。

三部分骨折：是包含三个主要结构的骨折和移位，以外科颈骨折合并大结节骨折并移位常见，但肱骨头仍保留有较好的血运功能。

四部分骨折：指四个解剖部位均有骨折和移位，是肱骨近端骨折最严重的一种。由于解剖颈骨折，使肱骨头血供系统破坏，故而肱骨头坏死率较高。

2.AO分型

AO按肱骨近端骨折是否累及关节将其分为3种类型。

A型：关节外单处骨折；B型：关节外两处骨折；C型：关节内骨折，该分型提示了肱骨头坏死的危险性。

A型骨折肱骨头血供破坏小，缺血性坏死的发生率低。

B型骨折波及了肱骨近端的三个部分，肱骨头血供受到影响，有一定的缺血性坏死的发生率。

C型骨折是关节内骨折，波及肱骨解剖颈，肱骨头血供常受损伤，容易造成缺血性坏死。

三、治疗

1.Neer分型治疗

肱骨近端骨折的治疗需要参照骨折的移位程度来制定治疗策略，并通过恢复大小结节和肱骨头颈关系达到股骨近端的正常解剖。

一部分骨折包括无移位和轻度移位骨折，因骨折块与软组织相连，骨折稳定，可采用非手术治疗，即前臂三角巾悬吊或石膏托悬吊治疗。

二部分骨折

(1)大结节骨折：临床上通过指移位大于1cm的结节骨折，由于肩袖牵拉引起骨块向上方移位，并产生肩峰下撞击和卡压，从而影响肩关节上举活动，采用切开复位内固定。

对于肩关节前脱位合并大结节撕脱骨折。通常先复位肱骨头，再观察大结节的复位情况，若无明显移位可用三角巾悬吊，若移位>1cm，则行手术切开固定。

(2)外科颈骨折：首选闭合复位，克氏针固定或外固定治疗。复位后可用三角巾悬吊固定或石膏托固定。

(3)解剖颈骨折：年轻患者出现肱骨头移位，建议早期行切开复位内固定;老年患者解剖颈骨折时，首选一期肱骨头置换术。

(4)小结节骨折：小骨块不影响肩关节内旋时，采用保守治疗，如悬吊。较大骨块且明显移位时，影响到肩关节内旋功能，则应行切开复位螺丝钉内固定。

三部分骨折，通常损伤严重，骨折数量多，且手法复位成功困难，故需手术切开复位。临床上常用钢丝克氏针张力带固定或解剖型钢板螺钉内固定，有助于患者早期功能锻炼。

四部分骨折肱骨头坏死率高。年轻患者考虑内固定治疗，60岁以上老年人建议行人工肱骨头置换术。

2.AO分型治疗

肩关节长期处于固定位(>7-10天)关节囊迅速挛缩导致疼痛性肩强直。无论是保守或手术，各种治疗目的是使关节早期活动。

(1)没有或很少移位，保守治疗(解剖位置好、肱骨头结节完整的2段骨折)。

(2)结节上附着肌束的牵拉可引起骨折块移位。大结节后上方移位对肩峰下产生冲击引起疼痛强直，外展受限，应行手术。

(3)具有高度肱骨头坏死危险的骨折;4段高骨折(C) ;脱位骨折(C3) ;球形骨折(外科颈)(C)应行手术治疗。

(4)青年人治疗目标是解剖复位。

(5)老年人由于骨质疏松和骨质破坏，应尽量选用钢丝张力带内固定。

四、术后并发症

1.内固定松动

失败的原因通常包括植入物植入不当、固定不充分、过度活动或患者不依从术后指导等。

2.植入物并发症

临床上锁定钢板治疗肱骨近端骨折时，最常见的并发症是螺钉穿入关节内，故重在预防。

3.结节损伤

通常发生于半肩关节置换治疗肱骨近端骨折后。

4.感染

5.术后僵硬

多因素引起，注意区分软组织挛缩与盂肱关节受限或肩峰下撞击导致的关节受限。

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