本期CBL系列学术文章继续为大家介绍孤立性大结节骨折，由上海市第一人民医院吴晓明医生通过多个临床病例，来讲解肱骨近端骨折和肩关节脱位伴有的大结节骨折，而对于常常被忽视的孤立性大结节骨折，又该如何更好的预防呢？文中吴晓明医生也会与大家一同分享经验。

一：高质量的平片能否发现隐型解剖颈骨折?

常规X线难发现外科颈骨折

下图考虑为孤立性的大结节骨折?

看完片子，你会发现高质量的平片甚至3D CT也难以发现

二、高危因素

一、患者的因素

（一）医源性肱骨近端骨折的高危因素分析：患者

本组医源性骨折的患者特点：

1.老年女性，平均年龄：78.2 yrs

2.低能量创伤

3.初发的肩关节脱位

　　4.均合并大结节骨折

（二）肩关节前脱位的流行病学调查

与肱骨近端骨折流调结论重合

二大发病高峰，70岁以上：老年女性，低能量损伤。随着发病年龄升高合并伤发生率增加。

（三）高危因素：年龄

　　与肱骨近端骨折：同样的发病人群，年龄，创伤机制

　　1.患者特点

　　2.中老年与年轻人比较 ： 5 倍

　　3.初发脱位与复发性脱位： 4 倍

　　4.高能量损伤

Gerber ( 1994) : 5 例(60，46-79)

Renawat(2007)：6 例 (59，32-92)

Atoun (2012)：5 例 (58，46-89)

重视老年性肩关节初发前脱位的伴随骨折高发生率

医源性肩关节骨折脱位与患病年龄关系密切

三、分析的影像学特点

（一）与医生过于自信产生的疏忽有关

本组医源性骨折患者的影像学特点

均伴有大结节骨折；

可伴有外科颈骨折；

肱骨头可内移至喙突下；

肱骨头外翻畸形。

警惕伴大结节骨折的老年性前肩关节脱位

均伴随大结节骨折

Mourgues(1965)：4 例

Eckardt (1984)：2例

Gerber ( 1994) : 5 例

Renawat(2007)： 6 例

Atoun (2012)： 5 例

（二）大结节骨折的创伤机制

　　肩关节前脱位伴大结节骨折创伤机制1:肩袖的撕脱性骨折

肩袖的牵拉作用：向上，后方向移位

前提:年轻患者，肩袖质量良好

X线看不清骨折线，三维CT也看不清

肩关节前脱位伴大结节骨折创伤机制2:肩胛盂与肱骨头撞击

警惕伴大结节骨折的老年性前肩关节脱位

二头肌建联合腱使复位更困难

老年性肩关节脱位伴大结节骨折：与肩胛盂和肱骨头撞击有关

骨折线可以延伸到肱骨头

三、医源性肱骨近端骨折的成因分析和对策

有时我们很幸运，能够成功复位。

但有时却问题重重

此时你的心情&病人的心情??......

四、反思

警惕喙突下老年性肩关节前脱位

肩关节内移程度与创伤暴力大小有关

喙突内脱位                              肩胛盂下脱位

必要时进一步CT检查

特别警惕伴肱骨头外翻合并大结节骨折的肩关节脱位

警惕:有无肱骨头外翻

肩关节前脱位伴大结节骨折：颈干角正常

无肱骨头外翻伴大结节骨折的老年性肩关节前脱位

Neer 分型：二部分大结节骨折脱位：手法复位

伴大结节骨折的老年性肩关节前脱位伴肱骨头外翻

肩关节前脱位合并大结节骨折&肱骨头外翻：外翻压缩型(Neer 分型)

对这型骨折进行手法复位会导致肱骨头和肱骨干之间的连续性消失。肱骨头和肱骨干之间连续性尚存，肱骨头前脱位（Robsion 3b）

警惕伴大结节骨折的老年性肩关节前脱位

必需时进一步急诊CT检查

警惕孤立性向下移位的大结节骨折

外翻压缩型肱骨近端骨折

钢板固定

X线是孤立性向下移位的大结节，一定要小心，多伴有肱骨外科颈骨折

五、如何应对-复位方法?

肱骨解剖颈伴大结节骨折的老年性肩关节前脱位

切开复位

VS

闭合复位

全麻下闭合复位，钢板固定

六、经验

1.高危人群：老年女性，初发脱位

2.影像学特点：大结节骨折

             喙突内侧脱位

             肱骨头外翻

3.治疗：诊断明确，充分告知患者和家属

       手术室

       充分麻醉

       轻柔操作

       必要时切开复位内固定或人工肩关节置换

吴晓明，1992年7月毕业于上海医科大学医学系获医学学士学位，2002年7月毕业于华东政法大学第二本科获法学学士学位，第二本科获法学学士学位2005年获法国政府Mira奖学金赴法学习。2000年获上海市第一人民医院骨科主治医生，2007年获上海市第一人民医院骨科副主任医师。

上海医学会骨科专科分会第十届委员会关节镜学组成员，中国医师协会骨科医师分会肩肘外科专业委员会委员，第一届SICOT 中国创伤学会委员，SICOT 中国部肩肘外科学第一届委员会常务委员，首届中国研究型医院学会骨科创新与转化专业委员会常务委员，肩肘外科学组副组长。

中华创伤骨科通迅编委，中华关节外科通讯编委，中华肩肘外科杂志编委，中华骨科杂志审稿人，中国骨与关节损伤杂志审稿人，Internatioanl Orthopaedic 审稿人。