聚焦脊柱精准治疗,2019年第二季度国脊沙龙成功召开

2019-06-21 文章来源:《中国脊柱脊髓杂志》 点击量:12   我要说

2019年第二季度国脊沙龙于6月19日在北京如期召开,本期会议主题为脊柱脊髓多节段病变责任节段定位相关问题,沙龙由《中国脊柱脊髓杂志》、北京医学会骨科学分会脊柱学组共同主办。

中日友好医院李中实教授和解放军总医院第七医学中心孙天胜教授共同担任沙龙主席,并一起主持学术讨论。

李中实教授(左)、孙天胜教授(右)

现场学术讨论气氛热烈

综述

文天用医师汇报

解放军总医院第六医学中心文天用医师查阅了大量文献,对腰椎退行性疾病的责任节段判定进行了综述。

随着人口老龄化日益严重,腰椎退行性疾病发生率明显上升,且多节段椎间盘突出、椎管狭窄的复杂病例越来越多。腰椎退行性疾病多表现为腰痛、下肢放射痛。然而,腰痛的原因很多,盘源性疼痛、小关节紊乱、筋膜炎等多种原因均可引起腰痛。高龄患者腰椎存在多节段退变、间盘突出、椎管狭窄,如何从多个节段中明确是哪些节段引起的腰痛、下肢症状,对治疗方案的选择、手术节段的确定以及减少患者的创伤、提高手术疗效尤为重要。

临床中通过仔细询问病史、查体,结合影像学检查,多数患者可以明确责任节段。然而,部分患者存在症状与影像不一致的现象,即患者症状很重,影像学无明显压迫;或患者影像学压迫明显,却无明显不适。同时,部分患者存在多节段的间盘突出、椎管狭窄,对于该类患者,进一步明确责任节段十分必要。

目前大多研究报道中,神经电生理、选择性神经根封闭是应用最广泛、也是相对有效的鉴别下肢症状的责任节段的方法。但以上方法有着严格的适用范围以及各自的优缺点。神经电生理检查对于下腰椎,即L4/5、L5/S1节段的明确诊作用巨大,但由于上腰椎神经支配范围重复较多,对上腰椎的责任节段的明确效果较差。同时,它可以协助排除腰椎神经根以外的周围神经病变。选择性神经根封闭是临床常用的一种明确责任节段的方法,早期研究认为,该检查对于明确责任节段非常有效,然而近年来,尤其是2010年以来,越来越多的学者发现,神经根封闭由于没有统一的操作规范,受干扰因素多,一致性较差,易出现假阴(阳)性。

由于目前国内外尚无明确的操作流程指南,部分患者压迫位于神经根袖、神经节等特殊部位,容易出现封闭位置并非压迫位置,同时,由于药物剂量存在弥散现象,同一次对多个节段进行封闭时容易出现假阴性结果。有研究报道,封闭剂量1ml时,67%的患者出现邻近节段弥散,封闭药物2ml时,90%的患者出现邻近节段的弥散。因此,部分学者建议对多节段封闭的患者,每天封闭1个节段。

椎间盘造影、关节突封闭、骶髂关节封闭等,是分析腰痛来源的参考。目前多数学者认为,椎间盘造影是诊断盘源性腰痛的金标准。然而,部分学者认为,椎间盘造影进一步给患者带来的医源性损伤,引起医源性腰痛。同时,小关节封闭、骶髂关节封闭对于封闭操作技巧、封闭的位置有一定要求熟练掌握这些诊断方法,对于开展精准脊柱外科、最大化患者手术获益,十分重要。

该综述引发了所有在座专家的兴趣,大家引经据典,纷纷畅谈如何精准判断手术节段的方法,分享手术操作经验、相互交流探讨术后并发症防治。

专家点评

目前,神经电生理检查主要应用于明确哪根神经出现病变,神经节前还是节后病变,感觉传导、运动传导是否出现异常。骨科医生要学会自己阅读肌电图报告,而不是依赖肌电图室给出的既定结论。同时,运动传导束异常部位的确定对于肌电图技师要求较高,结果可能因技师的不同出现不一样,临床要综合考虑。

国内外对神经根封闭的操作流程有所不同,穿刺方向不一。国外斜向穿刺较多,而国内多数采用垂直穿刺。目前因国内外对神经根封闭没有一个统一的操作规范,每个人按照自己的习惯穿刺,对结果诊断会有影响。临床建议每次封闭1个节段,每次封闭剂量利多卡因0.5ml,从而避免药物弥散引起的干扰。

病例一

张志成教授汇报

解放军总医院第七医学中心张志成教授通过病例汇报,引发了大家对“如何确定老年女性腰部手术节段”的探讨。

患者为77岁女性,身高158cm,体重约95kg。主诉:腰痛30年,加重1年,行走困难2年。患者腰痛起身下地时明显,活动后缓解。就诊时由轮椅推入病房,查体:L4-5及L5-S1棘间压痛;无明确神经压迫体征,VAS:7分,ODI:73%,BMD:髋部-2.8sd。

入院后,行卧位腰椎正侧位片,发现患者Cobb角25°,L2-3及L3-4右侧有融合骨赘,L5-S1左侧有融合骨赘;腰椎动力位X片发现L4椎体前滑脱5mm;站立位正侧位片Cobb角25°,SVA=12cm,TLK=21度;Bending像变化产生在上腰椎,Cobb在20°~29°。

专家点评

有专家认为保守治疗,因为:①患者高龄、骨质疏松严重,体重严重超重,手术节段长、风险大;②患者无神经压迫症状,平卧后症状可以缓解;③矢状面失平衡与患者腰痛关系不大,手术风险大于收益,可保守治疗。

另外一部分专家建议手术治疗,因为:①患者病史2年以上,经保守治疗无效,行走困难,对于肥胖患者属于恶性循环;②建议行小关节封闭,明确责任节段后,选择1-2个节段手术,尽量减少手术节段,降低手术风险,同时关注患者骨质情况,积极采用抗骨质疏松疗法。

还有专家建议应该同时考虑正常的衰老现象,要走出把正常的驼背当成患者脊柱失衡的误区。

张志成教授宣布治疗结果为患者保守治疗无效,采用小关节封闭,明确诊断后手术治疗,预后良好。

病例二

张超医师汇报

解放军总医院第六医学中心张超医师通过数例病例,结合临床工作,汇报了《高选择性神经根阻滞在复杂脊柱退行性疾病责任节段确定的应用》。

复杂病例的节段确认经常面临单凭经验不客观、不靠谱;临床查体不准确、患者不配合;影像学检查有假阴性、假阳性等尴尬情况。那么如何更准确找出责任节段,完成一台更精准的手术呢?张超医师详细介绍了选择性神经根阻滞术(SNRBs),并通过几个病例讲解了SNRBs的临床应用情况。

临床上存在部分患者症状与影像学不一致,由于神经支配区域有所重复,多节段病变患者责任节段难以确定,因此难以明确责任节段。SNRBs主要临床应用于临床影像、症状不一致的患者:①单节段责任节段的明确诊断;②多节段病变责任节段的确认;③腰椎融合术后责任节段确认;④腰髋病变责任节段确认;⑤同时,警惕假阳性。

专家点评

临床工作中,多数患者通过仔细询问病史、认真查体、结合影像学检查,必要时结合电生理检查,可以明确责任节段,80%不需要封闭治疗,但对于症状与影像学不一致、多节段病变患者责任节段难以确定的患者,神经根封闭也是很有必要的。

最后,本次国脊沙龙圆满结束,下次国脊沙龙将于9月18日召开,具体时间、地点公众号另行通知,欢迎大家积极参与分享与讨论。

沙龙讨论掠影

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