肩关节后脱位诊断与治疗,专家共识重点抢先看(治疗篇)

2019-09-11 文章来源:骨科在线 点击量:7   我要说

临床上肩关节后脱位的治疗方法尽管多样,但限于单个单位的病例有限,难以积累一定的临床经验,且疗效的判定标准又各有不同。规范肩关节后脱位的临床诊疗行为,提高肩关节后脱位的临床诊疗水平势在必行。

上期我们重点介绍了介绍肩关节后脱位诊断的常见问题,本期我们继续带来肩关节后脱位的个体化治疗方式。

一、保守治疗

一旦明确诊断,急性肩关节后脱位因予以及时复位。对于肩关节后脱位发生在 3 周内,并且肱骨头缺失面积在 25% 内的患者,可以尝试在全麻下进行闭合复位。

适应人群:后脱位发生在3周内,且肱骨头缺失面积<25%。陈旧性锁定型肩关节后脱位如果患者:①对肩关节功能恢复要求不高,接受手术的意愿薄弱;②手术耐受性较差;③不能配合术后康复治疗的患者可以采取保守治疗。需要强调的是对于癫痫发作导致肩关节后脱位的患者,通过药物治疗控制癫痫的发作至关重要,癫痫发作不能有效控制是手术治疗的绝对禁忌证。

固定:复位后的制动有利于关节周围软组织的修复,建议患肩在轻度外展外旋位固定 4~6 周,以利于撕裂的后关节囊复合体愈合,外旋位固定可以避免肱骨头前内侧缺失部位与关节盂发生再次嵌插,导致后脱位复发。

二、手术治疗

由于肩关节后脱位发病率低,手术治疗肱骨头骨性缺失的病例约为 20%~50%,鉴于患者的年龄、从脱位至接受治疗的时间、肱骨头的缺失程度、术后评判标准不一致等原因,目前尚难用可靠的循证医学证据,论证各种治疗方法的优劣。

(1)解剖学重建:通过抬高肱骨头压缩性骨折或对肱骨头压缩性骨折处植骨 (自体髂骨或同种异体骨)以恢复肱骨头正常的弧线结构;适用于骨量较好的脱位时间较短的年轻患者,肱骨头软骨面保存较为完整,尚未发展至盂肱关节炎改变。

(2)非解剖学重建:利用肩胛下肌转位(McLaughlin手术)或连带肩胛下肌的小结节截骨转位,填充肱骨头前内侧的骨性缺失(Neer手术)。Neer手术的优点是小结节移位能更多的填补肱骨头缺失,且带骨性止点的肩胛下肌 转位,能与受区骨床可靠愈合。但小结节截骨破坏了肱骨头的解剖,其最大的诟病是在改善肩关节外旋的同时,也减少了肩关节的内旋活动。

(3)肱骨头旋转截骨:通过改变肱骨头和肩胛盂间的 相对关系,限制肱骨头的活动范围,避免肱骨头的缺失部 位在肩关节活动时,与肩胛盂发生再次啮合来达到盂肱关节稳定。文献复习发现该技术难度高,早期盂肱关节炎的 发生率高,继发性肱骨头坏死的发生率高,一般作为年轻 患者,在其它非人工肩关节置换治疗方法失败后的挽救性 手段。

(4)人工肩关节置换:对于肱骨头缺失面积较大的老 年患者可以行人工肩关节置换术。根据术前评估肩胛盂磨 损程度和肩袖功能,选择肩关节假体的类型。应根据术中的假体试模安装后的稳定性来调整肱骨头假体的后倾角。

(5)尚待发展的关节镜下手术:肩关节后方不稳定的手术治疗可分为开放手术和关节镜下手术。经三角肌胸大肌切口是经典的治疗陈旧性肩关节后脱位手术入路,也可附加后方切口,对后肩胛盂缺失或关节囊韧带复合体损伤 同时进行修补。近年来,关节镜技术的发展,已经极大地 拓展了其原有的治疗领域。一些医生的临床实践显示只要病例选择适当,关节镜手术可取得与开放手术相同的临床疗效。借助关节镜,可在肩关节后脱位复位的同时处理 相关合并损伤。如:①对肱骨头前内侧缺失部分行肩胛下肌腱转位固定术(McLaughlin手术);②修补后关节囊韧带复合体等。


参考资料:《肩关节后脱位诊断与治疗的专家共识》(中国骨与关节杂志2019年8月第8卷第8期)

整理编辑:骨科在线

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