临床上肩关节后脱位的治疗方法尽管多样，但限于单个单位的病例有限，难以积累一定的临床经验，且疗效的判定标准又各有不同。规范肩关节后脱位的临床诊疗行为，提高肩关节后脱位的临床诊疗水平势在必行。

上期我们重点介绍了介绍肩关节后脱位诊断的常见问题，本期我们继续带来肩关节后脱位的个体化治疗方式。

一、保守治疗

一旦明确诊断，急性肩关节后脱位因予以及时复位。对于肩关节后脱位发生在 3 周内，并且肱骨头缺失面积在 25% 内的患者，可以尝试在全麻下进行闭合复位。

适应人群：后脱位发生在3周内，且肱骨头缺失面积＜25%。陈旧性锁定型肩关节后脱位如果患者：①对肩关节功能恢复要求不高，接受手术的意愿薄弱；②手术耐受性较差；③不能配合术后康复治疗的患者可以采取保守治疗。需要强调的是对于癫痫发作导致肩关节后脱位的患者，通过药物治疗控制癫痫的发作至关重要，癫痫发作不能有效控制是手术治疗的绝对禁忌证。

固定：复位后的制动有利于关节周围软组织的修复，建议患肩在轻度外展外旋位固定 4～6 周，以利于撕裂的后关节囊复合体愈合，外旋位固定可以避免肱骨头前内侧缺失部位与关节盂发生再次嵌插，导致后脱位复发。

二、手术治疗

由于肩关节后脱位发病率低，手术治疗肱骨头骨性缺失的病例约为 20%～50%，鉴于患者的年龄、从脱位至接受治疗的时间、肱骨头的缺失程度、术后评判标准不一致等原因，目前尚难用可靠的循证医学证据，论证各种治疗方法的优劣。

(1)解剖学重建：通过抬高肱骨头压缩性骨折或对肱骨头压缩性骨折处植骨 (自体髂骨或同种异体骨)以恢复肱骨头正常的弧线结构；适用于骨量较好的脱位时间较短的年轻患者，肱骨头软骨面保存较为完整，尚未发展至盂肱关节炎改变。

(2)非解剖学重建：利用肩胛下肌转位(McLaughlin手术)或连带肩胛下肌的小结节截骨转位，填充肱骨头前内侧的骨性缺失(Neer手术)。Neer手术的优点是小结节移位能更多的填补肱骨头缺失，且带骨性止点的肩胛下肌 转位，能与受区骨床可靠愈合。但小结节截骨破坏了肱骨头的解剖，其最大的诟病是在改善肩关节外旋的同时，也减少了肩关节的内旋活动。

(3)肱骨头旋转截骨：通过改变肱骨头和肩胛盂间的 相对关系，限制肱骨头的活动范围，避免肱骨头的缺失部 位在肩关节活动时，与肩胛盂发生再次啮合来达到盂肱关节稳定。文献复习发现该技术难度高，早期盂肱关节炎的 发生率高，继发性肱骨头坏死的发生率高，一般作为年轻 患者，在其它非人工肩关节置换治疗方法失败后的挽救性 手段。

(4)人工肩关节置换：对于肱骨头缺失面积较大的老 年患者可以行人工肩关节置换术。根据术前评估肩胛盂磨 损程度和肩袖功能，选择肩关节假体的类型。应根据术中的假体试模安装后的稳定性来调整肱骨头假体的后倾角。

(5)尚待发展的关节镜下手术：肩关节后方不稳定的手术治疗可分为开放手术和关节镜下手术。经三角肌胸大肌切口是经典的治疗陈旧性肩关节后脱位手术入路，也可附加后方切口，对后肩胛盂缺失或关节囊韧带复合体损伤 同时进行修补。近年来，关节镜技术的发展，已经极大地 拓展了其原有的治疗领域。一些医生的临床实践显示只要病例选择适当，关节镜手术可取得与开放手术相同的临床疗效。借助关节镜，可在肩关节后脱位复位的同时处理 相关合并损伤。如：①对肱骨头前内侧缺失部分行肩胛下肌腱转位固定术(McLaughlin手术)；②修补后关节囊韧带复合体等。

参考资料：《肩关节后脱位诊断与治疗的专家共识》（中国骨与关节杂志2019年8月第8卷第8期）

整理编辑：骨科在线