骨本身密度很高,与周围软组织有良好的自然对比度,所以X线检查是临床骨科最重要的检查方法之一。常规X线检查方法包括透视和摄片,必要可辅以特殊检查(如造影、CT、或MRI)其意义有:①判断病变的有无，观察病变的进展,证实或核实初步诊断意见。②确定病变的位置大小、形状、性质以及和临近组织的关系。③判断骨龄，了解骨骼的生长发育情况。④指导骨折和脱位的整复、牵引固定及其他治疗措施。⑤术后复查,判定疗效。⑥用于疾病的鉴别诊断。⑦帮助术中定位。

　　一、常规X线检查

　　(一)透视

　　注意事项：使用透视检查时，首先要加强防护,用小照射野,透视时间要短,尽量减少X线照射，切忌在透视下进行骨折整复。

　　(二)X线片

　　骨关节的X线检查方法主要是摄片,通过观察骨的密度、皮质形态,对大多数骨关节疾病可做出定性、定量、定位的初步诊断。X线片可以保存,治疗前后可以对照比较，并能动态观察某些疾病的演变情况。

　　1. 常规X线摄片位置一

　　(1)正、侧位片:一般部位均采用正、侧位投照。

　　(2)斜位片:当侧位投照有过多的骨骼影像相重叠时，应采用斜位。

足正斜位片及投照方法

　　(3)正位片：适用于骨盆、髋、肩及锁骨等，首先只照正位，如有需要再加照其他位置。

　　(4)侧位片：适用于跟骨、髌骨等，需要时再加照轴位。

　　2.特殊X线摄片位置

　　当常规摄片位置不能清楚显示病灶时，需加特殊位片才能很好地显示。

　　(1)轴位：X线反向与骨长轴平行，以反映该部位全貌，如髌骨、跟骨等。

髌骨轴位片及投照方法

　　(2)开口位：适用于颈椎正位观察第一、二颈椎，减少下颌骨的重影。

　　(3)后前斜位：疑有股骨头后脱位时采用此位置摄片。

髋关节后前斜位片及投照方法

　　(4)穿胸位(肱骨头颈侧位)：观察肱骨上端骨折对位、对线情况。

肱骨近端穿胸位片及投照方法

　　(5)屈膝位：用以了解股骨髁间窝病变。

　　(6)双侧对比位：为明确病变性质或对一侧病变有疑问需排除正常变异时，加拍对侧片对比。

　　(7)功能位(脊椎运动X线检查)：为了解椎间盘退变情况、椎体稳定性，取侧位脊椎过伸、过屈位摄片，对诊断很有帮助。

　　(8)左、右侧弯位：配合正位片，检查特发性脊柱侧凸，确定主弯及代偿性侧凸。

　　(9)踝关节Broden位：踝关节向内旋转10°、20°、30°、40°摄片，检查跟距关节跟骨载距突与距骨侧突间有无畸形。

　　二、特殊X线检查方法

　　(一)体层摄影

　　体层摄影系通过一定装置使人体某一层组织清晰显影,而其他层次的影像则模糊不清,可以减少重叠影像,显示常规摄片所不能显示的细敞病变。临床上主要用于寻找平片显影不良或临床上有病变的客观表现，但普通X线不能显示的微小病灶。骨肿瘤早期采用体层摄影检查,对明确病变性质、范围程度等,有重要意义,并且能够显示常规摄片不能显示的细小骨质破坏。对于显示慢性骨髓炎的死骨也很有价值。目前多使用CT扫描断层像替代普通的体层摄影。

　　(二)放大摄影

　　直接放大摄影是根据焦点、物体及胶片间的几何关系增加物片距离使X线影像直接放大的摄影技术,通常放大倍数为1.5或2倍。间接放大影像是普通X线片通过光学放映机进行放大观察,可将影像放大4～10倍,用于观察骨骼细微结构和轻微变化，特别是细微的骨小梁早期脱钙、骨皮质侵蚀及关节面的早期破坏等,做出早期诊断。在血管造影中，亦可将细小的微血管放大使之清楚易见。

　　(三)立体摄影

　　立体摄影可获得立体影像，即三维成像,主要用于观察结构复杂或厚密部位的病变深度和范围。

　　(四)四肢长度测量

　　四肢长度测量适用于骨骺病变引起双侧肢体长度有差异,拟行手术需要精确测量其长度者。

双下肢全长X线片（左图为普通X线片拼接而成，右图为数字荧光技术全长片）

　　(五)应力下摄片(强迫位摄片)

　　应力下摄片适用于X线平片检查不能显示的关节松弛及关节脱位，最常用于膝、踝关节。检查时采取强迫位置,将被检查肢体放在正位，强迫内翻、外翻足,分别摄片,以了解关节解剖关系有无变化。肩锁关节脱位有时也用到应力位摄片。

　　三、骨关节基本病变的X线表现

　　(一)骨基本病变的X线表现

　　1. 骨质疏松

　　指单位体积内正常钙化的骨组织减少，但单位重量骨内钙盐含量正常,X线表现为骨的透亮性增强、骨密度降低、骨皮质变薄。

　　2.骨质软化

　　指单位体积骨组织内矿物质含量减少,单位重量骨内钙盐含量亦减少,X线表现与骨质疏松有许多相似之处,如骨密度降低、骨小梁模糊、骨皮质变薄。此外,骨压缩变形、假性骨折线(亦称Looser带)的出现是其特征表现。

　　3.骨质增生

　　亦称骨质硬化，指单位体积内骨盐增多,X线表现为骨的密度增高、骨皮质变厚、骨小梁增粗、髓腔变窄甚至消失。

　　4.骨质破坏

　　原有骨组织被炎症、肿瘤、肉芽组织取代而消失,称之为骨质破坏。X线表现为骨小梁中断、消失，出现局部性密度减低区。良性骨肿瘤或瘤样病变边界清楚，恶性骨肿瘤或急性骨髓炎则表现为斑片状或溶骨性破坏,呈弥漫浸润性,边缘模糊，界限不清。

　　5.骨质坏死

　　指骨的一部分失去血供而发生的病理性改变。骨坏死发生1～2个月后，X线检查才有阳性表现，初期可见骨密度相对增高,中期死骨区表现骨质疏松及囊状破坏，晚期发生骨质破坏。

　　6. 骨膜反应

　　骨膜受刺激后骨膜增生，形成骨膜新生骨称为骨膜反应，X线表现多种多样，可见单层、多层、葱皮样、日光放射样骨膜反应。

骨膜反应特殊表现-Codman三角（恶性骨肿瘤）美国医生Ernest Armory Codman（1896-1940）

放射性骨膜反应-恶性

　　7. 骨或软骨内钙化和骨化

　　X线表现为局限性颗粒状、斑片状或无结构的致密阴影。

　　(二)关节基本病变的X线表现

　　1. 关节肿胀

　　X线可见局部软组织密度增高。

　　2. 关节积液

　　表现为关节间院增宽,与健侧对比有助于诊断。

　　3.关节破坏

　　关节内软组织破坏时,X线表现为不同程度的关节间隙狭窄。累及软骨下骨时,X线表现骨质密度减低,以后逐渐发展至骨性关节面模糊、中断或消失。

　　4.关节强直

　　纤维性关节强直X线表现为关节面模糊，关节间隙不同程度变窄,但关节间隙不消失。骨性强直X线表现为关节间隙明显变窄甚至消失。

　　四、关节造影

　　由于关节内结构为软组织密度,缺乏自然对比，选用关节造影可以了解普通X线难以显示的关节软骨、软骨板或韧带的损伤、关节囊病变以及关节结构的变化。当有化脓性炎症,关节面骨折或关节内出血时,禁用此项检查。关节造影最多用于检查膝关节半月板或交叉韧带的损伤,其次是肩关节和腕关节。造影剂可选用气体或有机碘溶液,前者称为阴性造影,后者称为阳性造影。现在多使用双重对比造影,即同时选用气体和有机碘溶液,它具有反差大、对比度强的优点;但需做碘过敏试验,阳性者禁用。

　　(一)膝关节造影

　　1.适应证

　　(1)疑有膝关节内损伤性疾患:半月板损伤、交叉韧带损伤、关节囊和内侧副韧带断裂。

　　(2)半月板畸形或囊肿。

　　(3)关节内游离体。

　　(4)剥脱性骨软骨炎。

　　(5)滑膜肿瘤。

　　(6)腘窝囊肿。

　　(7)其他已确定为膝关节内疾患,但不能肯定其性质或部位者。

　　2.摄片

　　(1)阴性造影：患者取俯卧位，分别于外旋位、内旋位、中间位三个位置投照。

　　(2)阳性造影：取俯卧、仰卧位，分别投照正位、内旋位、外旋位共6张。

　　(3)双重对比造影：取侧卧位，行水平投照内、外侧半月板，应于内旋位、外旋位、中间位分别投照。

　　(4)疑有髌骨或髌上囊病变，应摄加强侧位片。

　　3.造影征象

　　正常膝关节造影片，可清楚显示内、外侧半月板及关节软骨、滑囊、髌下脂肪垫、交叉韧带等结构。如有损伤或病变时，可相应出现充盈缺损、造影剂断裂等征象。

　　(二)肩关节造影

　　1.适应证

　　肩部疼痛和或运动障碍疑有下列疾患者：

　　(1)肱二头肌长头脱位或断裂

　　(2)肩袖破裂

　　(3)关节囊破裂

　　(4)冰冻肩

　　(5)习惯性肩关节脱位

　　2.摄片

　　于肩关节内旋30°、外旋30°，前、后位各一张及肩关节轴位片一张，共5张。

　　3. 造影征象

　　造影剂充满整个关节，关节囊呈袋状密度增高影。在外旋30°位及后前位上，关节囊呈半圆形充盈。内旋30°时，则呈圆形或卵圆形。肱二头肌长头肌腱周围的滑膜鞘充盈后，在外旋30°位后前位片上显示为弯曲管状阴影，中央密度减低区为肱二头肌腱阴影脱位或半脱位。

　　(三)髋关节造影

　　1.适应证

　　(1)主要用于先天性髋关节脱位的检查

　　(2)帮助了解以下病理性髋关节情况：

　　①髂腰肌和关节囊的关系。

　　②盂唇及股骨头软骨部的情况。

　　③股骨头大小、形态。

　　④关节囊的改变。

　　⑤髋臼软骨情况。

　　⑥关节内韧带情况。

　　⑦髋臼内容物。

　　2. 摄片

　　髋关节正位拍片，必要时加拍外展外旋位片。

　　3. 造影征象

　　(1)正常髋关节：股骨头呈圆形，其弧度与髋臼的弧度相对应。髋臼底部造影剂分布均匀，多无积聚，亦无任何充盈缺损。髋臼缘可盖住股骨头外上部分，无增厚或内折，亦无圆韧带肥大等征象。

　　(2)先天性髋关节脱位时，关节囊狭长呈葫芦状填髋臼底，有充盈缺损。

　　(四)窦道及瘘管造影

　　1.适应证

　　(1)探测窦道或瘘管的位置、来源、范围、行程及与体内感染灶的关系，如慢性骨髓炎及骨结核伴有难以愈合的窦道或瘘管手术时定位。

　　(2)了解创伤或手术并发的窦道或瘘管以及与邻近组织或器官的关系。

　　(3)先天性瘘管或窦道需行手术治疗时，帮助了解其行程和分支情况。

　　2.禁忌证

　　(1)造影部位有急性炎症

　　(2)碘过敏者禁用碘造影剂，可换用钡胶造影

　　(五)血管造影

　　血管造影多用于四肢血管，对骨骼肿瘤的良、恶性鉴别有重要意义，近年来也用于烧伤、脉管炎及断肢再植等。

　　1. 四肢动脉造影

　　(1)适应证

　　1)肿瘤及炎症：良性骨肿瘤与恶性骨肿瘤的鉴别，了解病变原发于骨本身还是软组织和血管，病变是否侵及骨骼。

　　2)明确骨肿瘤软组织受累范围，显示肿瘤与血管的关系及主要供血动脉的走向。

　　3)骨肿瘤切除术后疗效观察，根据血管重建情况评估治疗后残留或复发性骨肿瘤。

　　4)伴有血管损伤的四肢或骨盆骨折的术前定位和术后疗效观察，如血管成形术后。

　　5)闭塞性动脉疾患，如血栓闭塞性脉管炎。

　　6)其他：夏科关节、骨缺血性坏死和骨萎缩等。

　　7)其他血管疾患，如动脉瘤、动静脉瘘等。

　　8)恶性骨肿瘤行动脉插管造影的同时可以做反射和化学治疗，如动脉灌注化疗药物和动脉栓塞等。

　　(2)禁忌证

　　1)碘过敏者

　　2)肾功能不全影响造影剂排出者

　　3)一般情况差难以耐受者

　　4)严重高血压或凝血机制有异常者

　　5)穿刺部位有感染者

　　6)可能导致肢体缺血坏死或原有病变恶化者

　　(3)造影征象：病变造影表现，基本上有三种变化：①血管形态变化。②肿瘤血循环及血流动力学改变。③临近血管的移位情况。

　　良性肿瘤压迫临近血管发生移位呈握球状，恶性骨肿瘤可见到丰富的血管呈团块、网状增粗扭曲并出现肿瘤湖。肿瘤术后复发者通过造影可排除血肿、感染或纤维化，有助于确诊。

　　2. 椎动脉造影

　　椎动脉造影可以协助了解椎动脉受压、狭窄的原因，为临床检查难以确定的椎动脉型颈椎病提供有价值的资料，并可为手术减压提示正确的病变部位和范围。

　　(六)脊髓造影

　　脊髓造影又称椎管造影，是检查椎管疾病的一种重要检查方法。将造影剂注入蛛网膜下腔，透视观察其充盈和流动情况，拍片了解脊髓的外形、大小，椎管通畅性，梗阻部位、范围、性质等。

　　1. 适应证

　　(1)采用其他检查手段不能明确定位的髓内或髓外阻塞性病变，如肿瘤、蛛网膜炎等。

　　(2)临床检查性质不确定的髓内、髓外或椎管结构的病变。

　　(3)多节段神经损害。

　　(4)外伤性截瘫。

　　(5)血管畸形。

　　(6)椎间盘后突及黄韧带肥厚

　　(7)为确定某些椎板切除术后病变复发的原因。

　　2禁忌证

　　(1)全身情况差，不能耐受者

　　(2)严重高血压或凝血机制异常者

　　(3)椎管内出血

　　(4)穿刺部位有炎症

　　(5)碘过敏者

　　2. 造影方法

　　(1)上升性造影(腰椎穿刺造影)：严格无菌操作。侧卧位，经腰椎注入蛛网膜下腔，用持续的平均压力和速度注射造影剂。改为仰卧位，然后逐渐抬高足端床面，使造影剂缓缓上行充填，显示椎管内结构。取侧位、斜位或俯卧位观察造影剂在髓腔内流动的情况以及有无充盈缺损，术后应平卧24小时。

　　(2)下行性造影(小脑延髓池穿刺造影)：当要观察阻塞性病变上缘或因局部有炎症不适于腰穿上行性造影时，选用下行性造影。方法与腰穿造影基本相同，但应抬高头端床面使造影剂下行。

　　3. 摄片

　　先在透视下观察，如发现梗阻，摄取阻塞端正、侧位局部片。观察椎间盘后突情况时，还需加拍俯卧位水平侧位片。此外，还可根据病变性质和位置做其他位置的摄片检查。

　　4. 造影征象

　　造影剂呈条带分散成细珠状向前移动，到顶点汇合成柱状。柱状影的中央有比较透明的条带影，即脊髓影像，正位X线片上呈现与椎管相一致的节段性变化。当有梗阻时，可有相应的充盈缺损、造影剂中断等征象。