来源：首都医科大学附属北京友谊医院：林吉生 杨雍 李东

首都医科大学附属北京友谊医院骨科中心脊柱外科在国内率先使用椎板间固定非融合技术治疗腰椎退变性疾病(DDD)，取得了较好的临床疗效，我们就这一技术的临床应用体会，从适应证、技术操作细节、诊断意义及其优缺点等方面进行系列阐述，与同行们共同分享。今天讨论的病例是中老年“软性”腰椎管狭窄症的治疗。

病例分享

患者女性，56岁，主因“腰部伴双下肢疼痛1年，加重伴间歇性跛行3月余”入院。患者间断腰部伴双下肢疼痛1年，双下肢疼痛放射至小腿后外侧及足底。近1月来腰部疼痛较前有所加重，活动后症状加重，休息后可缓解，伴有间歇性跛行，行走距离缩短至约500m。入院后查体：患者腰椎活动度无明显受限【前屈80度，后伸25度，左屈30度，右屈30度】；双下肢直腿抬高及加强实验(-)，双下肢感觉正常，双下肢肌力V级。患者日常活动量较大，希望解决活动后腰腿痛及间歇性跛行症状，提高生活质量。

术前影像学资料见图1、图2。结合患者病史、体征及辅助检查，认为患者主要诊断是腰椎管狭窄症，且主要为软性狭窄，下肢疼痛放射至小腿后外侧及足底，考虑主要责任节段为L4-L5、L5-S1。综合分析后，我们认为患者存在手术指征。对于手术方式的选择，我们在术前进行了手术方案讨论。

图1：术前影像学资料：腰椎正侧位片(A,B)示：腰椎退变，L4-S1椎间孔隙变窄；

腰椎MRI(C,D,E)示：L4-L5、L5-S1椎间盘突出、黄韧带增厚，相应节段椎管狭窄；

;腰椎CT(F,G)示：L4-L5、L5-S1椎间盘突出、黄韧带增厚，主要为软性狭窄

图2：术前腰椎CT矢状位(A)示：L4-L5椎间孔高度；

腰椎CT矢状位(B)示：L5-S1椎间孔高度

腰椎管狭窄症(lumbar spinal stenosis，LSS)是指单节段或多节段的腰椎小关节内聚增生、黄韧带肥厚及后纵韧带钙化等原因导致腰椎椎管、侧隐窝或椎间孔等部位骨性或纤维结构形态和容积异常，导致的以腰腿疼痛及行走受限为主要表现的临床疾病。

目前LSS的治疗方法分为外科手术治疗和非手术治疗。非手术疗法主要包括卧床休息、腰背肌锻炼、佩戴腰围、物理治疗及药物治疗等。临床上当LSS患者出现下述情况时可考虑手术治疗^[1]：(1)经正规的非手术治疗无效；(2)自觉症状明显并持续加重，影响正常生活及工作；(3)伴有明显的神经根痛和明确的神经功能损害，尤其是马尾神经损害；(4)进行性加重的滑脱、侧凸伴有相应的临床症状及体征。

自1911年Albee 和 Hibbs 首次应用脊柱融合术，至今已有百余年历史。经过多中心、大样本、长期随访的临床循证医学证明^[2]，腰椎减压固定融合手术对于治疗腰椎退行性疾病取得了满意的临床疗效，被普遍认为是手术方案的金标准。

但近年来，不断有研究证实腰椎融合术后会导致邻近节段退变(adjacent segment degeneration, ASDeg)和邻近节段病变(adjacent segment disease, ASDis)。一项系统性回顾研究显示[3]：腰椎融合术后ASDeg的发生率高达26.6%，其中1/3到1/4发展为ASDis，需要二次手术干预，这不仅影响患者的生活质量而且增加了医疗费用。融合固定使脊柱相应节段的运动功能丧失，邻近节段超负荷而出现椎体间的活动度代偿性增加，产生退变，导致不稳、椎管狭窄以及椎间盘退变性疾病等，致使应力异常集中于邻近椎间盘及关节突，引起继发性椎管狭窄、关节突关节退变和滑脱。

分析该例患者为56岁女性，年龄不大，对于日常活动量需求较多，无神经根损害症状;X线片示L4-S1椎间孔隙变窄，腰椎略向右侧凸;CT示骨性椎管结构容积可，突出椎间盘及增厚黄韧带无明显钙化;MRI示L4-S1椎间盘突出，双侧黄韧带增厚，硬膜受压程度尚可，双侧侧隐窝未见明显狭窄。对于本例患者，若采用腰椎后路椎间融合术 (posterior lumbar interbody fusion，PLIF)需要切除椎板，同时去除增厚的黄韧带，行神经根管减压和神经根松解。该术式创伤大、出血多、耗时长，术后并发症较多，且有再手术的可能。

随着对脊柱生理功能的研究不断深入，保留脊柱运动功能的非融合动态固定技术得到应用和发展。椎板间固定非融合技术可增加局部的脊柱前凸，限制腰椎后伸及不稳定节段的运动范围，减轻椎管狭窄，增加腰椎椎间隙高度及稳定性，最大可能地保留运动功能，减少邻近节段退变。

综合分析讨论后，我们对这例患者采用了椎板间固定非融合技术来解决L4-S1椎管狭窄的问题。于2018年11月在全麻下行“腰椎后路椎板间固定非融合术(L4-S1)”，术中未行减压，手术过程约80分钟，出血50ml，患者术后第二天拔除引流管后可适当下地活动。术后患者自诉腰部及下肢疼痛症状明显缓解，术后第2天复查X线(图3)及CT(图4)示位置良好，椎间孔高度较术前明显增加。患者术后第4天恢复情况良好顺利出院。术后3个月复查CT(图5)示内植物位置良好，椎间孔高度维持情况可，患者自诉症状明显改善，行走距离无明显受限，临床效果满意。

图3：术后第2天X线正侧位(A,B)片示：患者脊柱序列较前有所恢复，L4-S1椎间孔隙增宽(黄色箭头标记内植物)

图4：术后CT(A,B)示：内植物位置良好，椎管通畅(红色箭头标记内植物)；

腰椎CT矢状位(C)示：L4-L5椎间孔高度较术前明显增加；

腰椎CT矢状位(D)示：L5-S1椎间孔高度较术前明显增加

图5：术后3个月CT(A,B)示：内植物位置良好，椎管通畅(红色箭头标记内植物)；

腰椎CT矢状位(C)示：L4-L5椎间孔高度较术前增加，维持情况可；

腰椎CT矢状位(D)示：L5-S1椎间孔高度较术前增加，维持情况可

目前北京友谊医院共开展了61例椎板间固定非融合技术手术，经过随访发现对于以下几种情况可获得较为满意的临床疗效：①单纯椎间盘源性的腰痛；②动态不稳引起的椎管狭窄症状；③软性椎间孔狭窄；④年轻的椎间盘突出症患者；⑤联合应用于固定融合术的邻近节段；⑥棘突撞击综合征。

但目前的随访时间尚短，缺乏前瞻性随机对照研究，尤其是在减缓或者改善椎间盘退变中的作用，还需要长期的随访予以验证。

患者一般情况及短期影像学随访结果

椎板间固定非融合装置治疗腰椎退行性疾病的理念是为了在稳定脊柱的前提下尽可能地保留脊柱的活动度，避免固定融合后导致邻近节段退变的加重，该装置接近脊柱生理旋转中心，具有独特的恢复椎间孔高度和改善节段稳定性等优势^[4]。虽然在设计理念上较传统固定融合手术具有明显优势，但是我们也必须严格把握手术适应证，否则可能出现其应用扩大化导致超适应证手术的现象。

作者简介

林吉生

医学博士

首都医科大学附属北京友谊医院骨科中心脊柱外科医师，博士研究生。

杨雍

主任医师、教授，硕士生导师，留日学者

首都医科大学附属北京友谊医院骨科中心副主任、脊柱外科副主任(主持工作)。主任医师、教授，硕士生导师，留日学者。长期致力于脊柱外科的临床、科研和教学工作。

发表学术论文50余篇(其中SCI收录10余篇)，主持省部级课题2项，参与市局级以上课题10余项，获国家发明专利和实用新型专利共10余项，主持全国第一届腰椎内固定非融合及新技术学习班暨中国老年学和老年医学会骨质疏松分会(OSCG)脊柱融合与非融合北京培训部成立大会，擅长脊柱退变性疾病的诊断及治疗。

李东

主任医师

1986年原湖南医学院(现湘雅医学院)毕业后在北京友谊医院骨科，一直从事脊柱专业的临床，教学和科研工作。临床侧重于各种脊柱疾患的诊治。2000年后开始脊柱外科微创技术的诊治和研究，以副主编参与编写《椎体成形术及椎体后突成形术》，以副主译翻译编写《脊柱外科手术技术》。发表中英文脊柱方面的论文多篇，参与多个脊柱方面的研究课题。

参考文献

[1] Fukushima M, Oka H, Hara N, et al. Prognostic factors associated with the surgical indication for lumbar spinal stenosis patients less responsive to conservative treatments: An investigator-initiated observational cohort study. J Orthop Sci. 2017. 22(3): 411-414.

[2] Sengupta DK. Dynamic stabilization devices in the treatment of low back pain. Orthop Clin North Am. 2004. 35(1): 43-56.

[3] Hashimoto K, Aizawa T, Kanno H, Itoi E. Adjacent segment degeneration after fusion spinal surgery-a systematic review. Int Orthop. 2019. 43(4): 987-993.

[4] 许峻川, 杨雍, 费琦. 新型椎板间动态稳定系统——IntraSPINE的研究进展. 中华医学杂志. 2017. 97(25): 1988-1990.