ERAS围手术期常用药物用药原则汇总

2020-01-19 文章来源:骨科在线 点击量:2407   我要说

加速康复外科(EnhancedRecoveryAfterSurgery,ERAS)理念及应用近年来发展迅速,能减轻患者围术期心理及生理应激反应,降低术后并发症发生率,缩短住院时间,并且可以降低医疗费用。其中针对围手术期疼痛、恶心呕吐、抗凝、抗感染等并发症的药物管理也是ERAS重要内容。

抗栓药物

围术期患者由于术前活动量减少、术中制动、术后卧床、麻醉药物以及自身因素包括高龄、肿瘤、肥胖等多方面因素,可增加发生静脉血栓栓塞症(VTE)风险。

1.围术期VTE预防

推荐使用Caprini模型对患者进行VTE风险评估,计算患者风险评分及判断患者风险等级,动态评估血栓及出血风险,选择预防方式。药物预防首选肝素或低分子肝素,对于VTE高风险但无大出血风险患者,若不能耐受肝素或者低分子肝素,比如既往有肝素诱导的血小板减少症(HIT)病史者,可考虑使用磺达肝葵钠或阿司匹林预防,但是与低分子肝素相比,磺达肝葵钠可增加大出血风险,不推荐作为一线用药。目前尚无新型口服抗凝药用于围术期预防VTE的证据。

2.术前正在接受抗栓治疗患者围术期用药管理

①抗血小板类药物

建议进行心血管风险评估,根据手术类型评估术后30天内发生不良心脏反应时间的风险等级,必要时多学科专家团队进行术前评估。

服用阿司匹林单药患者,出血风险小可以不停用;心血管事件低危者,术前7~10天停用,术后24h恢复;心血管事件中高危者,可不停药,注意出血风险;术中血流动力学难控制者,术前暂停使用阿司匹林。阿司匹林不会干扰麻醉药物神经阻滞的作用,对椎管内导管拔除的时间或术后检测无影响。服用P2Y12受体阻滞剂者,若不伴严重心血管缺血风险,可考虑术前停用替格瑞洛或氯吡格雷5天,或停用普拉格雷7天。

具有冠脉支架置入史服用双联抗血小板药物患者,金属裸支架置入至少6周或者药物洗脱支架置入后至少6个月行手术治疗,围术期继续使用阿司匹林,术前停用替格瑞洛或氯吡格雷5天,或停用普拉格雷7天,术后24h恢复;金属裸支架置入6周内或药物洗脱支架置入6个月内需行外科手术时,建议术前继续原治疗方案,若发生严重出血,可输注血小板或其它止血药物。目前尚无长期服用抗血小板药物患者围术期需使用肝素桥接的证据。

双嘧达莫具有血管舒张和抗血小板活性的作用,围术期是否可以继续使用双嘧达莫暂无数据支持其安全性,需要综合血栓及出血风险考虑是否继续使用,若需术前停药,双嘧达莫需于术前至少2天停止使用。

②抗凝药物

需根据手术类型评估出血风险决定术前是否需要停用抗凝药物,出血风险低可继续抗凝治疗,中高危出血风险患者术前应停用抗凝药物,若血栓栓塞风险有增加趋势,比如发生卒中、肺栓塞等,建议延缓手术直至风险降至前期基础水平。

长期服用华法林患者行手术前需行出血与血栓风险评估。低出血风险手术可不中断华法林治疗,而高风险手术,术前需停用华法林,进一步评估血栓形成风险;中高血栓栓塞风险时,包括机械二尖瓣和主动脉瓣置换、术前12周新发生卒中、全身性栓塞、深静脉栓塞、房颤伴并发中风高风险(CHADS2达5~6分)、近期行支架置入术、有抗凝治疗中断期间发生血栓栓塞史等,建议使用肝素或低分子肝素桥接抗凝治疗,不建议使用新型口服抗凝药;当血栓栓塞风险低时,包括CHADS2≤4分房颤患者、VTE患者,建议不需进行桥接抗凝治疗,监测国际标准化比值(INR)于治疗范围内。术后患者血流动力学稳定,需于12~24h恢复华法林治疗,INR≥2时停用肝素类药物。

新型口服抗凝药包括直接凝血酶抑制剂(达比加群酯)和Xa因子抑制剂(利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班),同样需要根据手术出血风险判断围术期是否停用,低出血风险手术可不中断抗凝治疗,而高风险手术术前需停用抗凝治疗,由于此类药物半衰期短,不需要肝素桥接抗凝治疗。

恶心呕吐防治药物

需根据患者因素、麻醉方式及麻醉药物选用、手术时程及手术种类等来评估发生术后恶心呕吐(PONV)的风险,根据风险因素进行成人PONV风险评定,低风险患者可不进行预防用药,中等风险患者可使用1种或者2种处理方式进行预防,高危患者需采取2种以上处理方式进行预防。PONV临床防治效果判定的标准为术后24h内有效及完全无恶心呕吐。预防无效时,可使用不同作用机制药物。

1.抗胆碱药

东莨菪碱贴剂联合其他药物使用可以有效治疗恶心呕吐,也有研究显示单独使用东莨菪碱贴剂和昂丹司琼或者氟哌利多单药治疗恶心呕吐具有相同的效果。

2.抗组胺药

苯海拉明1mg·kg-1止呕效果与5-HT3受体拮抗剂、地塞米松、氟哌利多效果类似,缺乏与其他药物联合使用的研究数据。

3.糖皮质激素类

麻醉诱导后给予地塞米松4~5mg效果优于术后给予,其疗效与4mg昂丹司琼或1.25mg氟哌利多类似,也有研究称地塞米松8mg效果优于4~5mg的剂量。大多数报道表明围术期给予单次地塞米松不会增加伤口感染风险,此外地塞米松有增高血糖风险,于肥胖患者、糖尿病患者使用时需权衡利弊。

4.5-HT3受体拮抗剂

包括昂丹司琼、托烷司琼、帕洛诺司琼等,术后给予,对于PONV的预防,不推荐多次给予,若效果不佳可使用另一类药物,不同药物之间未见疗效和安全性差异。

5.吩噻嗪类

奋乃静用于预防PONV使用剂量为2.5~5mg;甲氧氯普胺用于治疗恶心呕吐作用有限,10mg剂量不能有效降低恶心及呕吐发生的风险,大于20mg才具有止呕作用。甲氧氯普胺25~50mg的预防晚期PONV疗效与昂丹司琼4mg类似。

6.NK-1受体拮抗剂

阿瑞匹坦于术后24~48h预防恶心呕吐效果优于昂丹司琼,阿瑞匹坦40mg联合地塞米松预防PONV效果优于昂丹司琼联合地塞米松。但临床研究数据相对较少,不作为常规预防PONV使用药物。

7.丁酰苯类药物

非预防PONV一线用药。小剂量氟哌利多0.625~1.25mg可有效预防PONV,效果与昂丹司琼4mg类似,氟哌利多可导致QT间期延长和尖端扭转性室速,但此不良反应是时间和剂量依耐性的,小剂量使用氟哌利多诱发此心血管时间可能性很低。有研究称,联合氟哌利多和昂丹司琼可有效预防PONV,对QT间期影响与安慰剂组和昂丹司琼单药组无区别。氟哌啶醇为氟哌利多替代品,麻醉诱导后给予氟哌啶醇1mg与氟哌利多0.625mg在预防PONV疗效间未见差异。

8.麻醉药物

咪达唑仑可降低恶心、呕吐发生率,手术结束前30min给予2mg咪达唑仑与4mg昂丹司琼效果类似,咪达唑仑0.075mg·kg-1与地塞米松10mg预防PONV效果无差别。

总体原则

术后6h内出现PONV:一开始应用5-HT3受体拮抗剂、地塞米松、氟哌利多或者氟哌啶醇进行预防性治疗失败患者,6h内不予重复使用此3种药物,应选用其他种类药物;术后6h后出现PONV:除外地塞米松及M受体阻断剂(东莨菪碱),其它预防性方案中的药物可以重复使用,剂量同前;当初始方案为HT3受体拮抗剂加另一种药物时,选用不同种类的5-HT3受体拮抗剂和另外两种药物。

术后镇痛药物

术后疼痛的产生包括组织创伤导致的炎症反应或者直接的神经损伤。术后镇痛需综合考虑如下因素:年龄、焦虑程度、手术方式及过程、个人机体情况、对药物或治疗的反应等。ERAS围术期镇痛最优方式是采取多模式镇痛,以减少术后对阿片类药物的需求。常用镇痛药物有:

①阿片类药物

麻醉性镇痛药,根据镇痛强度不同分为弱阿片类和强阿片类,弱阿片类包括可待因、双氢可待因等,用于轻中度急性疼痛镇痛,强阿片类包括吗啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼、羟考酮、氢吗啡酮等,主要用于术后中重度疼痛治疗。激动-拮抗剂布托啡诺、地佐辛、喷他佐辛及部分激动剂丁丙诺啡可作为多模式镇痛用于重度疼痛治疗。

阿片类药物镇痛作用和不良反应均为剂量依赖性和受体依赖性,无器官毒性,无封顶效应,其应用应遵循可达到最大镇痛和不产生难以忍受不良反应原则,提倡多模式镇痛,可通过停药或减少阿片类药物用量、对症治疗不良反应、改用其他类型阿片类药物、改变给药途径来处理阿片类药物不良反应。

②非甾体抗炎药

非甾体抗炎药(NSAIDs)可分为非选择性NSAIDs和选择性COX-2抑制剂,可用于术后轻中度疼痛的镇痛或中重度疼痛的多模式镇痛治疗。NSAIDs镇痛作用具有天花板效应,此特点与阿片类药物不同,即镇痛疗效达到一定程度后效果不随药物剂量增加而增加,故不建议超剂量使用NSAIDs类药物,也避免两种NSAIDs联合使用。术后使用NSAIDs镇痛效果可能与小剂量吗啡或羟考酮相当。长期大量非选择性NSAIDs和选择性COX-2抑制剂可产生不良反应包括肾功能损伤、增加心血管风险等,与使用剂量、时间相关、以及是否有使用COX抑制剂的危险因素相关,对具有危险因素患者需慎重考虑选择此类药物,静脉用药一般不超过3~5天。

非选择性NSAIDs口服药物包括布洛芬、双氯酚酸、美洛昔康、氯诺昔康,注射药物包括氯诺昔康、酮咯酸、氟比洛芬酯。非选择性NSAIDs预防性镇痛效果尚存争议,使用时需注意评估危险因素,其胃肠不良反应大,特别是有服用抗凝药、糖皮质激素、阿司匹林史或者消化道溃疡史患者中,发生胃肠道不良反应可能性大,必要时加用H2受体阻断剂、PPI等,或者选用选择性COX-2抑制剂。

选择性COX-2抑制剂半衰期较长,可透过血脑屏障,直接抑制痛觉中枢敏化、提高痛觉阈值,可用于预防性镇痛,较非选择性NSAIDs相比,可减轻抑制COX-1带来的胃肠道不良反应。

③曲马多

非阿片类中枢性镇痛药,可用于中重度疼痛,用于术后镇痛,等效剂量曲马多与哌替啶作用相当,可与对乙酰氨基酚、NSAIDs联合使用。曲马多相对阿片类药物,呼吸抑制风险、胃肠功能抑制相对较小。

④局部麻醉药

通过表面麻醉、浸润麻醉、神经阻滞等方法进行术后镇痛治疗,与阿片类药物联合使用可增强镇痛作用、延长镇痛时间。


参考资料:《加速康复外科围手术期药物治疗管理医药专家共识》


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