引言：2020年1月，国家卫健委官网公布了19个学科224个病种临床路径(2019年版) ，其中包含骨科21个临床路径。临床路径管理工作是公立医院改革的重要内容，对于规范医疗行为，提高医疗质量，控制不合理医药费用具有十分重要的意义。

一、重度膝关节骨关节炎临床路径标准住院流程

（一）适用对象

第一诊断为重度膝关节骨关节炎（ICD-10：M17）。

行全膝关节置换术（ICD-9-CM-3:81.54）。

（二）诊断依据

根据《临床诊疗指南·骨科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《骨关节炎诊治指南（2018年版）》[中华医学会骨科学分会关节外科学组.中华骨科杂志，2018,6,38（12）]，《现代人工关节外科学》（吕厚山，人民卫生出版社，2006年）。

1.病史：膝关节间断疼痛多年，近期加重伴活动受限。

2.体检有明确体征：膝关节肿胀、出现屈曲挛缩及内翻或者外翻畸形，膝关节活动度不同程度受限，过屈过伸时疼痛明显。

3.辅助检查：膝关节负重位X线片可见明显的髌股关节病变，内侧、外侧或双侧关节间隙明显变窄或消失。

（三）治疗方案的选择及依据

根据《临床诊疗指南·骨科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《骨关节炎诊治指南（2018年版）》[中华医学会骨科学分会关节外科学组.中华骨科杂志，2018,6,38（12）]，《现代人工关节外科学》（吕厚山，人民卫生出版社，2006年）。

1.无全身或局部的近期感染。

2.无严重的合并症。

3.膝关节病变影响术前生活质量及活动水平。

（四）标准住院日为14～20天

（五）进入路径标准

1.第一诊断必须符合ICD-10：M17重度膝关节骨关节炎疾病编码。

2.当患有其他疾病时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）术前准备3～5天

1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规；

（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂；

（3）红细胞沉降率、C反应蛋白；

（4）凝血功能；

（5）感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；

（6）X线胸片、心电图；

（7）双侧膝关节正侧位X线片及髌骨轴位片。

2.根据患者病情可选择：

（1）必要时行负重位X线片或双下肢全长片；

（2）超声心动图、血气和肺功能、动态心电图和血压监测；

（3）腰椎或颈椎正侧位X线片、MRI检查（病史或体检提示有脊柱病变者）；

（4）术前配血；

（5）有相关疾病者及时请相关科室会诊。

（6）术前药物治疗，如患者术前合并贫血，可提前使用促红细胞生成素（EPO）来减少术后输血率。

（七）选择用药

抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2015〕43号）执行。并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一、二代头孢菌素，如头孢唑林、头孢呋辛，如为高危患者，或者对头孢类抗菌药过敏，也可直接使用万古霉素。抗菌药使用时间一般为术前30分钟，如使用万古霉素一般为术前1小时。

止血药物：氨甲环酸。目前的研究提示，氨甲环酸的使用可以显著减少出血，并且不增加术后血栓的风险。

（八）手术日为入院第3～5天

1.麻醉方式：神经阻滞麻醉、椎管内麻醉或全身麻醉。

2.手术方式：全膝关节置换术。

3.手术内植物：人工膝关节假体、骨水泥、螺钉、金属填充块。

4.输血：视术中放松止血带后出血情况而定。

（九）术后住院恢复10～14天

1.术后复查患侧膝关节正侧位X线片，有条件的医院复查负重位下肢全长X线片。

2.术后复查的检查项目：血常规、肾功电解质、凝血功能、血沉、CRP、D-Dimer、双下肢深静脉彩超/CTPA。

3.术后处理：

（1）抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2015〕43号）执行。根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一、二代头孢菌素，如头孢唑林、头孢呋辛，如为高危患者，或者对头孢类抗菌药物过敏，也可直接使用万古霉素；

（2）术后预防静脉血栓栓塞症处理：参照《中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防指南》（《中华骨科杂志》，2016，36（2）：65-71）。低分子肝素是最常用的抗凝药物，也可以选用其他的化学药物，或者评估患者的出凝血状态来综合决定采用物理方法还是药物疗法抗凝治疗；

（3）术后康复：以主动锻炼为主，被动锻炼为辅；

（4）术后镇痛：参照《骨科常见疼痛的处理专家建议》（《中华骨科杂志》.2008年1月.28卷.1期）。

（十）出院标准

1.体温正常，常规实验室检查指标无明显异常（红细胞沉降率、CRP除外）。

2.伤口愈合良好：引流管拔除，伤口无感染征象（或可在门诊处理的伤口情况）、无皮瓣坏死。

3.膝关节功能改善。

4.无需要住院处理的并发症和（或）合并症。

（十一）变异及原因分析

1.内科合并症：晚期重度骨关节炎的患者常合并内科基础疾病，围术期需要详细检查内科情况并请相关科室会诊，术前准备时间需延长；同时使用相关药物，将增加住院费用。

2.围术期并发症：患者骨质条件、畸形类型、关节炎病变的严重程度差异，有可能出现手术相关并发症，如骨折、韧带损伤、神经血管损伤、深静脉血栓形成、感染等。术后需要延长下地和康复时间，可能造成住院日延长和费用增加。

3.人工膝关节假体的选择：目前可供选择的人工膝关节假体较多，适用于不同类型的关节病损，可导致住院费用存在差异。

二、重度膝关节骨关节炎临床路径表单