全膝关节置换术（TKA）是疼痛反应较剧烈的骨科手术之一，尽管目前TKA术后疼痛管理得到很大改善，但仍有很高比例的患者经历着术后早期疼痛。TKA术后镇痛效果不佳将导致患者住院时间及术后恢复时间延长，明显加重患者的经济负担。

TKA围手术期常用的镇痛方法包括口服镇痛药物、关节腔周围注射、外周神经阻滞、静脉自控镇痛和硬膜外镇痛等，但目前还没有一种镇痛方式能够彻底缓解TKA围手术期疼痛。

口服镇痛药物

1.术前用药

术前口服镇痛药物实施超前镇痛的目的在于防止手术操作后引起的外周和中枢神经系统过敏。超前镇痛可减少疼痛刺激产生的炎性物质，从而避免中枢和外周伤害性感受器的增敏作用。超前镇痛药物容易管理，起效快，但需要有应对其不良反应的措施，以不影响患者手术的正常进行。超前镇痛常用药物包括非甾体类抗炎药、普瑞巴林、加巴喷丁、对乙酰氨基酚等，这些药物均应在术前1~2h内使用。

2.术后用药

目前阿片类镇痛药仍是TKA术后最常用的缓解急性疼痛药物。但阿片类药物会带来许多不良反应，因此，目前TKA术后多采用多模式镇痛方式来减少阿片类药物的使用。使用阿片类药物时应尽可能联合其他口服药物，以减少阿片类药物使用量，将其不良反应降至最低。

图1 TKA术前及术后常用非阿片类口服镇痛药物

关节腔周围注射

关节腔周围注射是TKA术后常用的镇痛方式之一，该方法操作简单，可避免神经阻滞的潜在并发症。术中关节腔周围注射时常采用多种药物组成的混合物，俗称“鸡尾酒”，其组成通常包括长效麻醉药物、非甾体类抗炎药和肾上腺素等，主要注射部位包括膝关节后囊、侧副韧带、关节囊切口处、股四头肌和皮下软组织等。不同种类药物及不同的药物剂量可以组合成多种“鸡尾酒”配方，但目前尚难以评判何种配方最为有有效。

图2 常用“鸡尾酒”配方组成药物

外周神经阻滞

外周神经阻滞是TKA术后常用的镇痛方式，可有效减少阿片类药物用量以及阿片类药物带来的不良反应如恶心、呕吐、皮肤瘙痒等。外周神经阻滞需由专业麻醉医师实施，可为单次阻滞或连续阻滞，主要方式包括股神经阻滞（FNA）和收肌管阻滞（ACB），其潜在不良反应主要有神经损伤及肌力改变。

图3 FNB和ACB运动及感觉神经支配区域

1.FNB

FNB是较有效的缓解TKA术后疼痛的镇痛方式，并且能够有效减少阿片类药物使用量及缩短住院时间。但最近FNB可降低TKA患者术后股四头肌肌力的观点得到越来越广泛的关注，股四头肌肌力的降低增加了患者术后跌倒的风险。因此，对于TKA术后接受FNB的患者，必须提醒其需预防跌倒，将跌倒所致的再手术率降至最低。

2.ACB

TKA术后采用ACB镇痛是近年来的新技术，其主要阻滞的神经包括隐神经、闭孔神经关节支和股内侧肌神经，其中股内侧肌神经是唯一被阻滞的运动神经。隐神经是股神经中最大的皮肤感觉支，主要支配髌骨下方、小腿内侧和足内侧缘的皮肤感觉，虽然目前的局麻药物还不能选择性地阻滞感觉或运动神经元，但ACB主要阻滞膝关节内侧髌骨上级水平至小腿的感觉，因此对股四头肌肌力影响微弱。

总结

多模式镇痛是目前公认的有效镇痛模式，超前镇痛、关节腔周围注射及外周神经阻滞相组合，既能有效控制术后疼痛，又能减少对阿片类药物的依赖及并发症发生。而对于外周神经阻滞，越来越多的证据显示，相比于FNB，ACB对股四头肌肌力影响更小，更有利于患者术后早期下床及功能锻炼。

参考资料：

1.曾强 肖扬 伍旭辉 黄墩昇 张朝贵 潘祺 李健 陈俊鹏 蒋红兵，全膝关节置换术围手术期镇痛研究进展，国际骨科学杂志2017年9月 第38卷 第5期（Int J Orthop, Sep, 25, 2017, Vol.38, No.5）