肱骨近端骨折占所有骨折的5%，目前已经成为仅次于髋部骨折、桡骨远端骨折的第3大骨质疏松性骨折。对于肱骨近端粉碎性骨折，特别是存在严重移位、后内侧皮质缺损的骨折，手术是目前主流的治疗方法，包括经皮克氏针固定、钢板螺钉固定、髓内钉固定和关节置换等，但哪种方式更具优势目前还存在争议，本文对每种固定方式的优点、缺点进行综述。

髓内钉技术

适应证：肱骨近端二部分、部分三部分及少部分四部分骨折，尤其适用于治疗干骺端粉碎骨折、骨折劈裂至肱骨干以及伴有肱骨干骨折的肱骨近端骨折，但前提是骨质好、无明显骨缺损、结节骨折块必须完整。对于有结节骨折的肱骨近端骨折，除螺钉固定外，还需运用缝线张力带固定。

手术入路：肩关节外侧劈三角肌，经大结节与关节面之间入钉。

优点：相比于传统切开复位内固定，其入路损伤小，同时可对肱骨近端骨折实现有效的中心固定，力学稳定性好，多维度成角稳定的设计能够实现对肱骨头的稳固抓持，促进骨折愈合。

缺点：对肱骨头骨折，特别是粉碎的肱骨头骨折以及严重骨质疏松的肱骨近端骨折，复位及固定的效果比较有限，不能提供肩关节早期功能锻炼的有效力学支撑，而且髓内钉需要钻制入钉点，可能导致肩袖损伤。

锁定钢板技术

适应证：肱骨近端二部分、三部分及四部分骨折。

手术入路：常规入路为经三角肌与胸大肌间隙，视野范围大，有利于骨折复位以及钢板的安放。

优点：结构稳定，技术成熟。锁定钢板技术是在传统动力加压钢板基础上改进发展而来的，钢板与螺钉之间为绞索关系，螺钉为交叉锁定，可增加抗拔出阻力，提供更大的稳定性，减轻钢板对骨面的压力，降低骨膜损伤，保留骨折区的血液供应，同时两枚特殊的肱骨距螺钉加强了钢板对肱骨内侧的支撑作用，有利于患者进行早期功能锻炼，曾被认为是骨质疏松老年肱骨近端骨折的最佳解决方案。

缺点：并发症发生率高，主要包括内翻移位、头坏死、螺钉切出关节等。其发生原因包括：①严重骨质疏松：肱骨近端骨折后，肱骨干常嵌插入肱骨头内，骨质严重压缩，一旦复位骨折，造成骨折断端遗留骨质缺损；②锁定钢板内固定系统为外侧吊臂样结构：内固定物多置于肱骨近端外侧，肩外展等运动使内固定系统形成外侧吊臂样结构，内侧缺乏支撑就会导致钢板局部应力集中，轻微、持久外力就会导致内固定系统的失效；③对肱骨头的撑托力量完全来自螺钉和肱骨头皮质的咬合力：由于骨质疏松，螺钉和肱骨头骨质的咬合不能对抗来自肩胛盂方向的作用力，加之复位后遗留骨质缺损、肱骨近端失去内侧支撑，螺钉切出肱骨头趋势加大。因此如何恢复肱骨近端内侧骨质有效支撑强度是肱骨近端内固定系统稳定性的关键。

锁定钢板内侧辅助钢板技术

适应证：复杂的三、四部分骨折类型。

优点：实现骨折精准复位和坚强固定，与常规的外侧锁定钢板比较，双侧夹板样固定避免了外侧钢板的应力集中，术后患者可行早期功能锻炼，防止关节僵硬。

缺点：手术难度较大，对软组织剥离广泛、血液供应的破坏程度严重，另外此方法要求外科医生必须熟练掌握肱骨内侧解剖结构，避免医源性损伤，目前应用较少。

锁定钢板加腓骨髓内支撑技术

适应证：老年肱骨近端骨折。

手术入路：经胸肌三角肌入路，将腓骨通过肱骨外侧骨折端放置入髓腔，同时用一枚经钢板的单皮质螺钉将腓骨推挤到肱骨的内侧，使髓腔内的腓骨与肱骨紧密贴服。

优点：加强肱骨内侧的支撑，达到坚强固定的效果，其治疗粉碎性老年肱骨近端骨折与传统术式相比具有明显的优势，解决老年肱骨近端骨折伴内侧骨质缺损患者手术并发症发生率较高的问题。

缺点：自体骨移植后期行骨折术后翻修及行肩关节置换术困难，增加手术时间及操作的难度。

经皮微创锁定钢板技术

适应证：肱骨近端骨折移位小、复位难度不大的骨折类型。

手术入路：经肩峰纵行切开3~4cm切口，钝性分离三角肌，打开肩峰下滑囊，骨折复位，紧贴骨膜插入接骨板，螺钉固定。

优点：创伤小，有限切开不需要广泛暴露及剥离软组织即可达到稳定骨折和修复肩袖的目的，减少骨膜和骨的血运干扰、破坏，降低了术后骨不连、肱骨头坏死的发生率，缩短手术时间和住院周期，提高患者满意程度。

缺点：对于复杂骨折类型复位难度大、近端螺钉置入数目较少，尤其是对内侧支撑起重要作用的肱骨距螺钉置入比较困难，内固定系统的坚固程度不如常规手术方式，有腋神经损伤等风险，对于初学者以及神经分布有变异的患者要特别注意操作规范。术后的功能锻炼也较常规的手术方式延后，有增加软组织粘连的风险。

半肩置换术

适应证：最广泛的肩关节置换术，适用于内固定无法修复的肱骨近端粉碎骨折、肱骨头骨折、脱位，内固定手术失败以及头坏死可能性大的情况，前提是大结节完整或可修复。

优点：能够明显缓解患者疼痛，帮助骨科医生解决复杂的骨折。

缺点：术后功能效果不稳定，效果往往取决于大结节是否存在，因为大结节上有重要的韧带附着，对肩关节的活动范围起着重要作用，一旦大结节吸收或不愈合，术后患者肩关节功能往往很差。并发症包括假体无菌性松动、脱位、感染、肩峰下撞击以及假体周围骨折、异位骨化等。

反肩置换术

适应证：年龄＞70岁的粉碎性肱骨近端骨折患者、预计应用切开复位内固定术或半肩关节置换术后功能较差、骨折术后出现并发症(如骨不连、肱骨头坏死)及肩关节置换术失败等手术翻修的效果。

禁忌证：有腋神经损伤、三角肌功能障碍、开放性骨折。

手术入路：传统三角肌胸肌入路和三角肌前外侧入路。

优点：对于内固定无法解决的骨折类型以及其他手术失败的患者，反肩置换是一个不错的选择，术后功能也优于肩关节置换。

缺点：翻修率高于肩关节置换，并发症包括感染、疼痛、血肿、关节不稳、假体松动以及假体周围骨折等。

结语

成人肱骨近端骨折治疗对于骨科医生来说仍是一个挑战。每种手术方式都有其自身的适应证和优缺点。

能否取得满意的治疗效果取决于很多方面，包括仔细的术前评估、个体化手术方式、医师的临床经验和手术技术、术后合理的康复锻炼等。总之对于患者来说选择最合适的才是最好的。

参考资料：

朱正国,齐红哲,常祖豪,陈华,唐佩福.成人肱骨近端骨折手术治疗进展.解放军医学院学报 Acad J Chin PLA Med Sch Dec 2017,38（12）

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