一、胸椎管狭窄症临床路径标准住院流程

(一)适用对象

第一诊断为胸椎管狭窄症(ICD-10:M48.003)。

行后路椎管后壁切除术/后路椎管后壁切除内固定融合术/后路环形减压内固定融合术(ICD-9-CM-3：77.89/81.05/03.09)。

(二)诊断依据

根据《临床诊疗指南·骨科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年)，《骨科学高级教程》(中华医学会组织，邱贵兴主编，中华医学电子音像出版社，2016年)，《实用骨科学》(田伟主编，人民卫生出版社，2016年)。

1.由于发育、退变、代谢或韧带骨化等因素造成胸椎管狭窄，出现相应的神经受压的影像学表现。

2.上述病理改变压迫和刺激相应水平的脊髓或神经根并出现相应的临床表现。

(三)选择治疗方案的依据

根据《临床诊疗指南·骨科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年)，《骨科学高级教程》(中华医学会组织，邱贵兴主编，中华医学电子音像出版社，2016年)，《实用骨科学》(田伟主编，人民卫生出版社，2016年)。

1.保守治疗：少数脊髓压迫较轻，症状轻且无进展者可以试行保守治疗。

2.手术治疗：多数有神经症状者，需要手术治疗。

(四)标准住院日为≤17天

(五)进入路径标准

1.第一诊断必须符合ICD-10:M48.02胸椎管狭窄症疾病编码。

2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

(六)术前准备(术前评估)≤5天(工作日)

1.必需的检查项目：

(1)血常规、血型、尿常规;

(2)凝血功能、肝功能、肾功能、电解质、血糖、感染性疾病筛查;

(3)X线胸片、心电图;

(4)胸椎正侧位平片或全脊柱正侧位拼接;

(5)全脊柱MRI和病变部位CT，若患者条件不允许行MRI检查，可行胸椎CTM代替。

2.根据患者病情可选择的检查项目：心肌酶、肺功能、超声心动、动态心电图、动态血压监测和骨密度(老年人或既往有相关病史者)。

(七)预防性抗菌药物选择与使用时机

1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》(2015年版，人民卫生出版社)执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松。MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用(去甲)万古霉素。

2.静脉输注应在皮肤切开前0.5～1小时内或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术;万古霉素由于需输注较长时间，应在手术前1～2小时开始给药;手术时间较短(<2小时)时术前给药1次即可。如手术时间超过3小时或超过所用药物半衰期的2倍以上，或成人出血量超过1500ml，术中应追加1次。

(八)手术日为入院≤6天

1.麻醉方式：气管内插管全身麻醉。

2.手术方式：后路椎管后壁切除术或后路椎管后壁切除内固定植骨融合术或后路环形减压内固定植骨融合术。

3.手术内植物：椎弓根螺钉、固定钩、固定棒等。

4.术中用药：麻醉常规用药、预防性抗菌药物、激素，术后镇痛泵的应用。

5.根据术中情况决定是否使用自体血回输。

6.根据情况决定是否使用术中脊髓功能监测。

7.输血：视术中具体情况而定。

(九)术后住院恢复≤16天

1.必须复查的检查项目：血常规、胸椎平片。

2.必要时复查的项目：肝肾功能、电解质、胸椎CT、胸椎MRI等。

3.术后用药：

抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》(2015年版，人民卫生出版社)执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松。MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用(去甲)万古霉素。

(十)出院标准

1.切口：愈合好，无感染征象，或可在门诊处理的未完全愈合切口。

2.无需要住院处理的并发症和合并症。

(十一)变异及原因分析

1.有影响手术的合并症，需要进行相关的诊断和治疗。

2.需要根据患者的病情以及影像学特点制定手术方案，包括单纯后路减压、后路环形减压、减压+内固定融合、前路减压固定融合、前后路联合手术。

3.对于部分诊断不明确患者，术前可能需要肌电图、诱发电位、脊柱其他部位影像检查等以确诊。

4.术后若出现并发症，需进行相应处理。

二、胸椎管狭窄症临床路径表单