新型冠状病毒肺炎疫情防控期间老年髋部骨折诊疗专家共识

2020-02-21 文章来源:中华创伤杂志 点击量:1018   我要说

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刘国辉 刘曦明 童晓玲 王栋梁 陈雁西 曹烈虎 刘国栋 刘静 胡衍 黄标通 施忠民 张殿英 侯志勇 刘宏建 童培建 宋绍军 杨雷 王勇 张磊 罗涛 王美堂 张鹏 张勇 林浩东 禹宝庆 米博斌 张英泽 苏佳灿

通信作者:

2019年12月以来,湖北省武汉市陆续发现新型冠状病毒肺炎(novel coronavirus pneumonia,NCP)患者,并逐渐波及全国及境外。2020年1月20日,国家卫生健康委员会(国家卫健委)将该类肺炎纳入乙类传染病,采取甲类传染病预防和控制措施,并于2月8日将其命名为NCP。2月11日世界卫生组织将NCP命名为2019冠状病毒疾病(2019 corona virus disease, COVID-19)。截至2月17日24时,我国(涵盖港澳台地区)累计报告确诊NCP患者72 528例(其中重症患者11 741例),累计治愈出院患者12 561例,累计死亡患者1 870例。NCP的传染源主要是2019新型冠状病毒(novel coronavirus 2019,2019-nCoV)感染患者,无症状感染者也可能成为传染源,主要传播途径为经呼吸道飞沫、接触传播,气溶胶和消化道等传播途径尚待明确。人群普遍易感,老年人及有基础疾病者感染后病情较重,病毒潜伏期一般是1~14 d,常见为3~7 d,最长可达24 d。因此,做好自身防控、切断传播途径尤为重要。研究表明,2019-nCoV对紫外线和热敏感,56 ℃ 30 min、体积分数75%乙醇、过氧乙酸、氯仿等脂溶剂均可有效灭活病毒。为更好地保护老年髋部骨折患者、家属及医务人员,专家组在收集一线临床经验、参考最新文献与指南要求后制订本共识,阐述NCP疫情下老年髋部骨折的接诊原则、处理策略及医务人员防护措施,以期规范老年髋部骨折患者的临床诊治,进一步提升诊疗效果。

1.NCP的临床特点和一般处理原则

NCP以发热、咳嗽、乏力为主要症状,少数伴有鼻塞、流涕、咽痛与腹泻症状。重症患者一般1周内出现呼吸困难,渐进为顽固性低氧血症、急性呼吸窘迫综合征、脓毒血症休克、酸碱代谢失衡等表现。诊断除结合临床表现外,主要依赖病原学暴露情况、实验室检查与影像学检查;发病前14 d内有疫区旅行、居住史;与NCP患者有接触史等高危因素。临床感染者呼吸道分泌物、血液、粪便中可以检测出2019-nCoV核酸呈阳性。早期肺部CT显示多发小斑片影及间质改变,进展期表现双肺磨玻璃样影、肺实变等。

一旦确诊为NCP,首要措施是确定隔离治疗场所,危重患者尽早进入ICU监护治疗。治疗主要分一般支持治疗与抗病毒治疗。一般治疗包括卧床、营养支持、监测生命体征与水电解质平衡、维持内环境稳态、有效吸氧等。目前尚未确认高效抗病毒手段,可参照国家卫健委推荐。应对危重患者,必要时可选择高流量鼻导管氧疗、机械通气、体外膜肺氧合等治疗手段。治疗过程中注重中西医结合,加快治疗NCP的中西医药物研发和临床试验,国家中医药管理局推荐中西医结合方剂《清肺排毒汤》已在临床诊疗中广泛应用。

2.NCP疫情下老年髋部骨折接诊原则

2.1 老年髋部骨折特点

老年髋部骨折指65周岁以上老年人群发生的髋部骨折。按部位不同分为囊内骨折和囊外骨折,囊内骨折包括股骨颈头下骨折和经颈型骨折,囊外骨折包括股骨颈基底骨折、转子间骨折和转子下骨折。老年髋部骨折致死率和致残率均非常高,统计数据显示老年髋部骨折患者30 d病死率超过5%。针对此类患者,除非患者健康状况非常差不能耐受手术、术中死亡风险极高或者术后护理难度极大,原则上都应积极手术治疗,必要时采取各种强化固定方法应对骨质疏松情况。围术期应采取多学科综合治疗,改善患者运动和日常生活能力,提高生活质量;围术期非手术治疗还包括预防静脉血栓和感染,评估和预防骨质疏松,常规补充钙和维生素D等。

2.2 NCP筛查

对于伴有慢性病等基础疾病的老龄群体而言,NCP的致病性显著增加且预后相对较差。老年髋部骨折患者常合并多种内科疾病,骨折后内科疾病常出现不同程度加重。患者长时间卧床导致呼吸道及泌尿道感染、压疮、下肢深静脉血栓等相关并发症的发生,增加2019-nCoV感染风险。接诊老年髋部骨折患者时,骨科医师应当重视2019-nCoV感染情况的筛查。

院前急救、急诊与门诊接诊患者时,应加强防护,仔细询问有无相关接触史,尽快完成2019-nCoV感染问诊和筛查,对患者创伤进行全面评估。首先,要求患者及陪同家属就诊时佩戴口罩。其次,医务人员应当根据NCP流行病学特征进行问诊以确定患者是否为疑似患者,询问患者是否有发热史及其他不适症状,近两周内有无疫区旅行史或与NCP患者接触史,一旦确定为疑似患者,应立即启动相应防控措施,及时向有关部门报备并组织多学科医疗组进行会诊。最后,接诊人员应当对患者呼吸、循环、神经功能等进行全面快速评估,明确患者髋部骨折及基础疾病现状以指导后续治疗。

医疗机构应加强对医务人员开展针对NCP的全面培训,提高防控和诊疗能力。重点组织手术相关科室医务人员学习NCP诊疗的相关知识并严格执行。

2.3 院前急救处理

NCP疫情防控期间对老年髋部骨折患者的急救,应遵循救人第一、妥善保护医务人员的"安全救援原则",保证医务人员安全前提下实施急救处理。进行急救处理之前应对患者进行2019-nCoV感染快速筛查,针对普通患者采取一级防护措施,针对疑似或确诊患者采取二级防护措施;疫情高发地区防护等级可以适当提高。

对于存在髋部受伤史、髋部疼痛、患肢短缩或旋转畸形患者,应高度怀疑髋部骨折并尽快运送至医院,采集相关信息如患者外伤史、疾病及治疗史、伤前肢体功能和认知水平等。转运途中可视情况给予镇痛治疗,注意预防压疮。如运送需较长时间,可考虑留置尿管。实时监测患者生命体征等按常规操作进行。

2.4 门急诊处理

NCP疫情防控期间,原则上骨科门诊只诊治已排除2019-nCoV感染患者,门诊医师采取一级防护措施。患者需提前预约,预约时患者应如实告知是否有发热史或其他不适症状,近两周内有无疫区旅行史或与NCP患者接触史。就诊时接受体温监测,每例患者至多允许1名家属陪同就诊,患者和家属均需佩戴口罩。骨科急诊就诊前需要按照上述原则和流程对患者进行2019-nCoV感染筛查。

患者若怀疑髋部骨折,应询问病史及进行专科体检,了解致伤机制,了解患者基础疾病及用药情况。门急诊医师需对患肢进行骨盆正位、患髋正位与患肢股骨近端侧位等相关检查,必要时在轴向牵引下内旋患肢髋关节拍摄正位X线片,或行MRI检查以明确是否存在隐匿性骨折。体检若发现其他部位有疼痛、瘀斑、活动异常等,亦应行影像学检查以明确诊断。

NCP疫情防控期间,建议所有老年髋部骨折患者行肺部CT检查;对于疑似或确诊患者,还应接受血常规、凝血功能、C-反应蛋白(CRP)、红细胞沉降率(ESR)、降钙素原、D-二聚体、生化、动脉血气分析、白细胞介素-6(IL-6)和病毒全套等实验室检查。及时取鼻咽拭子、痰、下呼吸道分泌物等标本送2019-nCoV核酸检测。对于已排除2019-nCoV感染的患者,如必要且患者及家属有手术意愿可收入院行手术治疗。入院后单间收治,至多允许1名家属陪同且拒绝家属探视;对于疑似或确诊NCP患者,需采取隔离措施并逐级向上汇报,收至隔离病房或转到具有传染病救治能力的医院。

医务人员防护:门急诊医师出诊前首先接受体温监测,在诊室配置方便、有效手卫生设施与相关用品。在安全区域,诊疗过程中全程穿工作服、戴工作帽及医用外科口罩。在高感染地区,须戴护目镜、颗粒防护口罩、隔离衣、手套和鞋套。门急诊出诊结束时应及时做好手卫生工作,将医疗垃圾严格按照医院相关规定合理放置,并对诊室进行消毒,避免交叉感染。发现疑似患者立即启动二级防护。对可能产生气溶胶的疑似患者或确诊患者,操作时实行三级防护措施。

3.NCP疫情下老年髋部骨折处理策略

3.1 分流原则

对于疫情防控期间不同老年髋部骨折患者处理,建议参考以下原则。

3.1.1 非定点医院:

对于已排除疑似的老年髋部骨折患者,则按照髋部骨折常规诊疗原则处理;对于疑似或确诊患者,应立即转送至定点手术医院进一步治疗。

3.1.2 定点医院不具备手术条件:

疑似和确诊患者,身体条件允许,转送至指定定点手术医院治疗。一般条件不允许的患者先接受NCP规范诊疗,采取气垫床、抗凝与术前营养支持处理,视患者全身恢复和骨折愈合情况,经专家组会诊综合决策下一步计划。

3.1.3 定点医院具备手术条件:

疑似或确诊患者手术,适应证:肺部情况较轻,且排除其余相关手术禁忌。禁忌证:NCP重症患者,不能耐受手术或麻醉。

3.2 非手术治疗

非手术治疗仅适用于不能(如严重基础疾病不能耐受手术)或者不愿意手术患者。非手术治疗手段主要有骨牵引、皮肤牵引和防旋鞋等。值得注意的是,非手术治疗无法有效复位与固定骨折断端,容易导致骨折延迟愈合甚至不愈合;长期卧床会增加呼吸系统感染、下肢深静脉血栓形成、压疮发生等风险。NCP疫情防控期间,确诊患者可能因肺部或全身情况较差,不能耐受手术而被迫选择非手术治疗,未感染患者可能会因为担心住院期间发生交叉感染而降低手术治疗意愿。当前疫情下应对老年髋部骨折时,应积极与患者及家属沟通,参考并尊重患方与会诊科室意见,慎重选择治疗手段。

3.3 手术指征

3.3.1 单纯髋部骨折:

普通老年髋部骨折患者原则上尽快、安全进行手术,24 h内接受手术可使30 d病死率从6.5%降低到5.8%。手术需严格控制围术期交叉感染风险,采取必要的安全防护措施,加快出入院流程,缩短住院时间。

3.3.2 合并疑似NCP:

有类NCP表现(咳嗽、发热)但无疫区疫源接触史的疑似患者,原则上积极完善排除感染与术前准备并行,经专家组会诊完全排除NCP后,在具备手术条件的医院积极推进手术流程,尽快恢复患者肢体功能,并尽早进行康复治疗。

3.3.3 合并疑似或确诊NCP:

对于NCP病毒学或临床确诊患者,应当综合考虑患者耐受情况选择治疗方式及手术时机,在具备手术条件的定点医院进行治疗。必须强调,疑似NCP患者或确诊的轻、中度患者并非手术禁忌,但应当在具有传染病救治能力医院治疗,且选择符合标准的负压层流手术间进行手术(戴一次性全覆盖手术帽、医用防护口罩、穿洗手衣、一次性防护服、一次性防渗透隔离衣、戴护目镜/防护面屏、至少双层乳胶手套和防水鞋套)。老年髋部骨折合并重症NCP患者以抢救生命为首要任务,手术指征仅限于抢救生命,包括合并有腹腔脏器损伤且失血情况无法控制、合并难以控制外伤出血及颅脑损伤等需紧急手术情况。术前组织多学科会诊,积极完善相关检查,准备负压层流手术间,术前术后严密消毒等手段预防交叉感染。

医务人员防护:加强病房人员管控,进入病房前进行体温监测。做好疫情期日常防护,穿工作服,戴医用外科口罩。科室做好床位留用备案,一旦发现疑似患者,立即单间隔离,启动NCP诊治排查流程。接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物及污染物品时:戴乳胶手套,脱手套后洗手。可能受到患者血液、体液等喷溅时,加戴护目镜/防护面屏、穿防渗隔离衣。

3.4 术前检查

术前检查包括常规化验检查,监测体温,必要时复查肺部CT及血常规、凝血功能、CRP、ESR、降钙素原、D-二聚体、生化、动脉血气分析、IL-6和病毒全套,根据情况取鼻咽拭子、痰、下呼吸道分泌物等标本送2019-nCoV核酸检测。对于伴心肺疾病、机体功能衰退或老年痴呆患者,常规进行动脉血气分析。老年髋部骨折患者一般情况较差,术前所需检查项目繁杂,人为创造更多接触机会,增大院内交叉感染风险。有研究报道,非典期间老年髋部骨折患者疑似急诊室接触感染,潜伏期接受手术,术后因急性呼吸功能衰竭死亡,故行术前检查需注意隔离原则,避免院内感染发生。

3.5 手术方式及原则

无移位股骨颈骨折(Garden Ⅰ、Ⅱ型),首选空心螺钉固定,维持骨折稳定即可;身体条件较佳者,可选择动力髋螺钉(DHS)固定。对于移位股骨颈骨折(GardenⅢ、Ⅳ型),首选关节置换手术,根据患者年龄、身体健康状态及伤前活动能力、髋臼磨损情况和精神疾病等选择半髋或全髋手术;对于稳定性转子间骨折,选择DHS或髓内钉固定均可;对于不稳定转子间骨折,首选髓内钉骨折;对于转子下骨折,首选髓内钉固定,必要时选择长钉固定。内固定尽量做到满意复位再固定,关节置换手术应注意尽量微创、缩短手术时间。无论采取何种手术方式,控制手术时间、减少软组织损伤和失血量及手术并发症对预后至关重要。

3.6 麻醉方式

原则上对疑似或确诊NCP患者的麻醉一律采用全身麻醉或监护麻醉,在气管插管与呼吸回路之间放置一次性过滤器,减少对呼吸回路污染。诱导前使用2块湿纱布覆盖口鼻,后面罩给氧,使用100%纯氧充分自主呼吸。全身麻醉患者建议行麻醉快诱导并全量肌松后气管插管。麻醉医师在助手辅助下远距离完成气管插管,插管后一次性用具弃入指定垃圾桶,不得带出手术间。

3.7 术中处理

NCP疫情防控期间行手术治疗,应在不增加患者损害基础上减少病毒通过呼吸道分泌物、血液和胃肠道分泌物传播风险,尤其防止气溶胶生成和扩散。尽可能减少参加麻醉和手术人员,精简手术操作,缩短手术时间,禁止人员在不同手术室间出入。术中手术医师与洗手护士实施三级防护;麻醉医师可采用二级防护,但头面部应加带面屏,防止气管插管时感染;巡回护士可采用二级防护;室内人员在手术中不得离开手术间,室外人员无特殊情况不得进入感染手术间。手术结束后离开手术间人员必须先更换手套,再脱防护衣、脚套并丢弃在指定垃圾桶内,脱手套后用手消毒剂按照七步洗手法消毒双手,再脱口罩、防护目镜/面屏等;出手术间后流动水下洗手,至少持续2 min。术后将护目镜、面罩用消毒纸巾消毒后,再用清水纱块擦拭。所有参与手术人员沐浴更衣后离开手术室,视情况进行14 d自我隔离观察。

疫情防控期间,所有手术间使用过氧乙酸或过氧化氢喷雾密闭消毒1~2 h,地面使用含氯制剂消毒30 min后清水拖地;器械台、设备、操作台等表面,使用含氯制剂消毒10~30 min后再清水擦拭。

3.8 术后处理

患者术后若出现发热,除考虑2019-nCoV感染外应注意鉴别是否创伤或手术所致。结合发热时间、各类炎性指标变化(白细胞、中性粒细胞、淋巴细胞、CRP及降钙素原等)及引流管、创面渗液等综合判断发热原因,鉴别吸收热、其他感染或NCP引起的发热,予以对症治疗和积极对因治疗。若术后出现呼吸困难、血氧饱和度下降等表现,应积极排除肺栓塞等严重并发症。同时,应注意防治应激性溃疡、消化道出血、静脉血栓等并发症。

合并疑似或确诊NCP患者,应当予以严格隔离治疗,持续监测体温,体温恢复正常3 d以上,呼吸道症状明显好转,肺部影像学炎性反应明显吸收,且连续2次呼吸道病原核酸检测阴性(采样时间间隔至少1 d)的患者,可视为临床治愈。临床治愈患者可以正常出院,仍建议继续居家隔离或集中隔离医学观察2周,最大限度规避潜在的病毒传播风险。

3.9 康复训练

非手术治疗的康复关注压疮、深静脉血栓等卧床相关风险,视骨折愈合情况逐步进行关节活动与部分负重练习,总体目标为尽快恢复运动功能。

手术患者在全身状态允许的情况下,可于术后6 h内开始康复锻炼,由多学科康复小组提供帮助。包含上肢有氧训练的康复计划可增加患者对氧的适应和利用。视术后康复情况适当增加负重练习,增强平衡能力。医师指导下的院外康复锻炼有助于提高身体功能和生活质量。

合并疑似或确诊NCP的老年髋部骨折患者常需长期卧床,下呼吸道分泌物难以排出,影响NCP的治疗;卧床导致坠积性肺炎可能表现类似NCP症状,增加临床诊疗难度。同时NCP带来乏力、发热、免疫系统受累等全身性表现可能干扰手术切口愈合及术后康复训练。面对老年髋部骨折患者,在当前特殊时期应具有高度敏感性,注意2019-nCoV感染筛查(尤其在疫情多发地区),充分权衡患者一般情况与手术风险,慎重选择治疗手段并与病患积极沟通,争取安全、高效地恢复患者运动功能。

3.10 精神心理干预

NCP是一种比较陌生且传染性极高的疾病,容易引起民众恐慌情绪。目前已有323例严重精神障碍患者被确诊为NCP,有43例为疑似NCP,范围涉及全国17个省份。老年髋部骨折患者由于机体应激等原因容易表现出类似NCP症状如呼吸急迫或发热,在当前疫情影响下此类患者常需进行隔离观察治疗易导致心理负担。本就患有精神疾病的老年髋部骨折患者,对外部环境变化更加敏感和脆弱,易产生焦虑、抑郁、强迫、偏执等情绪,病情容易波动,甚至引起精神疾患急性发作。建议派驻心理医师重点关注该类患者身心健康状况、药物服用及其陪护情况,及时进行心理干预和疏导。国家新型冠状病毒肺炎疫情联防联控工作机制印发相关原则和通知,将该类患者列为主要关注群体之一。

4.总结与说明

综上所述,老年髋部骨折患者常合并多种基础疾病,容易产生相关发症。NCP疫情为骨科医师处理这一特殊群体带来全新挑战。规范、有效的诊疗是保护老年髋部患者快速康复的关键环节,骨科医师应快速掌握NCP防控诊疗知识、疫情下老年髋部骨折接诊原则、围术期关注要点、处理策略以及相应康复内容。

本共识并非老年髋部骨折合并NCP的临床治疗标准,仅为学术性指导建议,不作为法律依据。疫情防控期间,在老年髋部骨折患者因受伤病情与实际诊疗条件等各种因素制约下,诊疗方案依实际情况因人而异。随着疫情防控知识进一步丰富,本共识部分内容将进一步完善。

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