成人股骨颈骨折内固定的选择

2020-03-25 文章来源:骨科在线 点击量:4   我要说

股骨颈骨折是临床较常见的骨折,发病率约占髋部骨折的50%,最常见于骨质疏松老年患者,多由跌倒等低能量损伤引起,年轻人股骨颈骨折发生率较低,多由车祸、高处坠落等高能量损伤引起。目前股骨颈骨折的治疗方案多种多样,然而在临床诊治中还存在诸多问题。随着人口老龄化进程的加快,股骨颈骨折发生也迅速增多。

对于绝大部分股骨颈骨折患者,首选手术治疗,尤其是年轻患者或者骨骼条件较好的老年患者,手术治疗目标是尽量保留股骨头、避免股骨头坏死,并达到骨性愈合,首选闭合或切开复位内固定治疗。本期将介绍常见的成人股骨颈骨折内固定方式。

分型

目前,用于指导股骨颈骨折治疗选择和预后判断的分型有多种,当前常用和文献报道的分型有:

1.解剖部位分型(教科书分型)

依据骨折线所累及的部位分为3种类型:

  头下型:该型骨折股骨头血供损伤严重,因此骨折愈合困难,股骨头缺血性坏死发生率高,预后差;

  经颈型:此类型常伴有颈下方骨折块,骨折闭合复位困难,复位后稳定性较差;

  基底型:骨折线位于颈基底部,复位后易保持稳定。骨折端血供良好,容易愈合,预后良好。

2.Garden分型

依据骨折移位的程度分为4种类型:

  I型:不完全性或外展嵌插型骨折;

  II型:无移位的完全性骨折;

  III型:部分移位的完全性骨折;

  IV型:完全性移位的骨折。

Garden分型简单,但可信度较低。目前倾向于根据骨折是否存在移位,将其分为无移位骨折(Garden I、II型)和移位骨折(Garden III、IV型)。对于年轻患者,移位骨折的并发症发生率明显高于无移位骨折。

3.Pauwels分型

传统的Pauwels分型将股骨颈骨折远端骨折线与水平线之间的夹角定义为Pauwels角。依据Pauwels角度的大小将其分为3种类型:

  I型:Pauwels角≤30°;

  II型:Pauwels角为30°~50°;

  III型:Pauwels角≥50°。

Pauwels分型可以评估骨折的稳定性,并预测骨折固定后的稳定程度。随着Pauwels角度增大,股骨颈骨折出现并发症的概率也增加。通常Pauwels III型股骨颈骨折在年轻股骨颈骨折的患者中较为常见,其治疗更为棘手,并发症率更高。有研究报道,Pauwels角测量重复性差,Pauwels分型可信度低。也有学者对Pauwels角度的测量方法进行了修正。

4.其他分型

股骨颈骨折的A0/0TA分型常被用于研究当中,分型相对复杂,临床实际应用意义有限。颈垂角(vertical of the neck axis,VN)及分型方法相对于Pauwels角及其分型更加稳定直接,可信度更高。

内固定的选择

根据作用机制的不同,用于股骨颈骨折治疗的内固定方式主要有以下几类:

1.拉力螺钉固定

股骨颈骨折最为常用的固定方式是3枚平行拉力螺钉固定,其优势在于动态滑动机制、方便实现微创植入、操作相对简单、保存骨量、保留股骨头血供等。3枚拉力螺钉固定可以经皮或者切开置入,螺钉要尽量平行,尽可能贴着股骨颈皮质分散分布,以便实现最大拉力和滑动加压。推荐使用倒三角构型固定。

2.动力髋螺钉(dynamic hipscrew,DHS)+抗旋转螺钉固定

DHS固定股骨颈骨折的生物力学强度高于3枚拉力螺钉,其最佳适应证是基底型股骨颈骨折。此外还适用于PauwelsⅢ型骨折或骨质疏松性骨折。DHS不适用于头下型股骨颈骨折。

DHS对股骨头颈仅单钉固定,抗扭转力量不够,建议联合使用抗旋转螺钉。抗旋转螺钉须与DHS滑动螺钉平行,以实现更好的滑动加压。建议将DHS滑动螺钉置入股骨矩区域而不是颈正中,且滑动螺钉顶尖距(tip apex distance,TAD)控制在25 mm以内,以防止螺钉切出。

3.髓内固定

股骨近端髓内钉也可以用于股骨颈骨折治疗,其适应证为股骨颈基底型骨折以及合并于股骨干的股骨颈骨折

髓内钉用于股骨颈骨折固定时需要注意:

  头螺钉螺纹必须跨越骨折线,以实现股骨颈骨折的加压;

  置入髓内钉时避免引起或加重股骨颈骨折移位。

4.特殊类型股骨颈骨折的内固定选择

垂直剪切型(如PauwelsⅢ型)股骨颈骨折多见于年轻患者。由于骨折线的形态使得该类型骨折断端之间承受的剪切力极高,易发生骨折不愈合(16%~59%)和股骨头坏死(11%~86%)。因此,对复位内固定的要求较高,是目前临床治疗中的难题。当前用于垂直剪切型股骨颈骨折的治疗方法多种多样,据文献报道有单纯平行拉力螺钉、偏轴拉力螺钉、全螺纹螺钉、DHS、锁定板、股骨近端髓内钉、内侧支撑钢板、静力加压内侧支撑螺钉技术等等。

传统的3枚平行拉力螺钉固定并不能提供足够的稳定,其并发症发生率较高。文献报道其他方法有各自的生物力学优势,但都还需要更多的循证医学证据支持。

小结

影响股骨颈骨折稳定性和内固定类型选择的因素很多。总而言之,选择何种内固定物取决于骨折的类型、骨折粉碎程度及部位、内固定物的机械特性以及骨科医生对内固定物的熟悉程度或偏好。此外,患者的骨质量、是否合并股骨干骨折等均会对内固定物的选择产生影响。

参考资料:

1.    中华医学会骨科学分会创伤骨科学组,中国医师协会骨科医师分会创伤专家工作委员会, 成人股骨颈骨折诊治指南. 中华创伤骨科杂志,2018年11月,第20卷第11期.

2.    张保焜,张伟,股骨颈骨折分型与治疗. 国际骨科学杂志,2017年5月,第38卷第3期.

3.    王斌, 股骨颈骨折的治疗综述. 中国医药指南,2018年4月,第16卷第10期.


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