来源：《骨科临床与研究杂志》

作者：北京积水潭医院足踝外科 武勇

踝关节骨关节炎的发病率约为1%。与髋关节炎和膝关节炎不同，踝关节骨关节炎主要是由创伤所致，占所有踝关节疾病的76%～78%。原发性骨关节炎仅占7%～9%。继发性骨关节炎占12%～13%，包括类风湿关节炎、神经性关节病、色素沉着性和感染后病变等。踝关节骨关节炎是临床常见的一种以软骨退变、软骨下骨质硬化、关节周缘骨赘形成以及关节畸形为特征的慢性退行性疾病，主要表现为慢性疼痛和关节畸形。踝关节骨关节炎的非手术治疗效果往往欠佳，而手术治疗方法多样，需根据患者的病情进行个体化治疗。

一、踝关节撑开术

对于年龄小且不适合行人工踝关节置换术的患者，踝关节撑开术显得十分重要。踝关节撑开术于1995年被提出并推广，其作用机制目前尚不明确，可能的理论机制包括机械应力缓解、关节液压力持续变化以及滑液增加等^［1］，其他可能的理论机制还包括神经末梢正拉伸效应、滑膜炎症状减轻、关节内形成纤维组织、关节囊伸展以及关节反应力下降等^［2］。踝关节撑开术可以促进纤维软骨的形成，修复软骨缺损，从而减少因液体压迫软骨下骨引起的疼痛。

踝关节撑开术的适应证包括关节对位良好、疼痛、保留活动度以及中重度关节炎等。有学者还将距骨坏死列入踝关节撑开术的适应证中。踝关节撑开术的禁忌证包括活动性感染、冠状面畸形超过10°以及骨量减少等。有研究指出，踝关节持续撑开3个月可以减少软骨下骨化的发生，显著改善临床效果^［3］。行踝关节撑开术的患者5年后踝关节活动度会增加，关节间隙变宽，软骨下骨硬化程度减轻^［4］。在远期随访研究中，73%的患者在平均10年(7～15年)的随访过程中因接受踝关节撑开术而持续获益^［5］。

二、踝上截骨术

踝关节任何平面超过10°的畸形，无论是单一的、多平面的还是旋转的，均会导致异常的机械负荷，并且影响踝关节的功能和软骨的营养，进一步发展将导致关节退化，因此对该类患者均应行踝上截骨术矫正畸形。胫骨远端截骨可以恢复踝关节解剖结构，重新分配踝关节负荷，改善踝关节的生物力学性能。建议行踝上截骨术时稍稍过度矫正，预留足够的反弹空间。旋转和成角畸形的中心可通过交叉胫骨远、近端的机械轴来确定，若在此中心行踝上截骨术，可在不平移任何远端片段的情况下矫正畸形;若截骨位置高于或低于此中心(如关节内畸形)，须保证远端片段与机械轴相适应，以免继发变形。有研究报道，应用踝上截骨术治疗踝关节原发性骨关节炎和创伤性骨关节炎患者的效果显著^［6］。

踝上截骨术的适应证包括关节保留完整、有内翻畸形或外翻畸形、任何平面超过10°的畸形。外伤后骨折不愈合会导致踝关节负荷增加给患者带来疼痛。若踝关节状态尚可，也可行关节周围截骨或辅助韧带重建术治疗慢性韧带不稳定伴轻、中度退行性变^［7］。

踝上截骨术后最常见的并发症是关节僵硬，还包括骨折延迟愈合、骨不连、针道感染、伤口裂开等。

三、踝关节融合术

踝关节融合术于1879年被提出，多数学者迄今为止仍认为其是减轻患者疼痛和改善踝关节活动度的首选治疗方法［8］。踝关节融合术是治疗终末期踝关节骨关节炎最可靠的方式，但是术后可能导致运动异常、步态改变及邻近关节关节炎等并发症。近年来，国外足踝外科专家越来越多地应用踝关节融合术来恢复足踝力线，重建非手术治疗效果欠佳的中后足和踝关节等严重畸形。据统计，50%的行踝关节融合术的骨关节炎患者在术后7～8年会出现后足周围关节炎^［9］。踝关节融合术后患者在不平路面行走存在困难，长时间活动甚至会疼痛，并且使距舟关节和跟骰关节的接触应力增加。接受踝关节融合术后，患者虽然会失去74%的矢状面活动度、70%的旋转活动度及77%的外翻活动度，但是治疗效果可靠，超过90%的患者对治疗结果满意^［10］。

多数学者认为，踝关节的最佳固定位置是外翻5°～8°，外旋5°～10°，中立位背伸，向后偏移约5mm以提高跟骨力矩^［11］。关节镜下踝关节融合术是一种针对微小畸形的微创技术，与开放手术相比愈合时间更短。

四、人工踝关节置换术

在我国，应用人工踝关节置换术治疗晚期踝关节骨关节炎已有15年的历史，但由于假体种类、数量及价格等因素的限制，目前尚未广泛普及。就患者的年龄来讲，传统上认为只有对活动要求低的高龄踝关节骨关节炎患者才建议应用人工踝关节置换术。但踝关节骨关节炎主要由创伤所致，患者发病年龄往往较低，因此人工踝关节置换术并没有患者年龄的限制。

人工踝关节置换术的适应证包括非手术治疗失败的晚期踝关节骨关节炎、创伤性关节炎、原发性骨关节炎以及类风湿关节炎等。人工踝关节置换术的绝对禁忌证包括踝关节活动性脓毒症、骨髓炎、Charcot或神经性关节受累、肢体完全瘫痪、距骨和胫骨远端大面积骨坏死、血供不足、软组织覆盖不良、无法纠正的严重畸形以及骨骼不成熟等，相对禁忌证包括韧带不稳定、糖尿病、肥胖症、骨质疏松、轻度畸形、软组织条件差、神经病变、既往感染史和吸烟史等。对于需要进行高强度活动的患者可能需行踝关节融合术。

有研究结果显示，人工踝关节置换术后3～6年假体有效率为70%～98%，8～12年为80%～95%^［12］。一项Meta分析结果显示，人工踝关节置换术后5年的失败率为10%^［13］。

综上所述，对于踝关节骨关节炎患者，应根据病史、体格检查结果、影像学检查结果以及踝关节骨关节炎的病理分期选择合适的治疗方案。

参 考 文 献

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