随着科技的不断进步，医疗设备迭代和理念更新进一步加速，“微创”在脊柱外科手术中已然是大势所趋。1997年，丹麦学者Henrik Kehlet针对围手术期提出了一种新型管理理念——加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)，旨在减少围手术期的生理及心理创伤应激，减少并发症，达到加速康复的目的。起初，ERAS应用于心血管疾病，后于胃肠外科推广，近几年来，在骨科领域也开始逐渐应用，取得了令人满意的临床疗效。2018年，ERAS更是被评为“十大医疗创新项目”之一。

多学科合作是ERAS的基础

加速康复外科(ERAS)基于循证医学证据，采取了一系列围手术期优化措施，要求手术科室、麻醉科、护理部(病房护士和手术护士)、康复科等科室紧密合作。在患者入院后由主管医生和病房护士对患者做好疾病宣教，完善“三大评估”(疾病评估、基础评估、风险评估)，指导患者在术前掌握“八个学会”，掌握正确的康复锻炼方法、自我评估方法。临床应用中，应以“控制输液”“减少导管使用”“疼痛管理”“术后早期进食”“术后早期康复锻炼”为五大核心施行治疗措施。

颈前路手术中的ERAS和ERAS流程下的颈前路手术

ERAS在颈前路手术中进一步优化了流程，简化了胃肠道准备措施。缩短禁食禁水时间，术前6小时禁食，2小时禁水，并在禁水前予以400ml葡萄糖口服液饮用，预防低血糖，减少胃肠道应激反应。术中采用多模式阵痛麻醉，减少阿片类药物使用，并预防性使用昂丹司琼，降低术后恶心、呕吐(postoperative nausea and vomiting，PONV)等不良事件发生概率。

ACDF(Anterior cervical discectomy and fusion)作为颈椎前路手术的代表，是脊柱外科治疗颈椎疾病最常见的术式之一。与其他术式相比，有以下五大优点：

1.直接减压，为脊髓创造有利的恢复条件；

2.维持椎间高度；

3.恢复生理曲度；

4.增加即刻稳定性；

5.创伤相对较小，术后恢复快。ACDF手术时间较为短暂，通常维持在60-80min。

因此，对于非尿潴留高危风险人群，导尿管并不是必须的。此外，术前需结合病史、体征、影像学检查明确责任节段，并精确测量手术节段的椎前间隙，术中在显微镜辅助下仔细止血，手术结束前评估出血量，低出血倾向患者可不常规置入引流管。但术后24小时内，需严格观察切口情况，并及时复查X线，与术前对比，排除椎前血肿形成可能。

ACDF手术步骤视频详解

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(下方为各步骤片段)

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无管模式的安全性

据既往数据分析，不管是单节段还是两节段的ACDF出血量都极少，术后切口引流量通常维持在0-10ml。因此，是否有必要常规放置切口引流管很值得深思。2015年Kazunari Kogure研究证实对于单节段ACDF而言，不放置引流是安全可行的。2017年由美国芝加哥拉什大学医学中心牵头，针对321名ACDF患者的研究表明，放置切口引流管并不会降低血肿和SSI(surgical site infections)发生的概率。无“管”一身轻，没有引流管和导尿管的束缚，患者可以更早地进行康复锻炼，并进一步缩短了住院时长。

结语

颈椎前路手术合理利用颈前解剖结构的自然间隙入路，是一种经典的微创脊柱手术，具有创伤小、出血少、恢复快等优点。把加速康复外科理念应用于常规的ACDF围手术期始末，将进一步提高手术疗效、提升患者就医体验、减少医疗支出，缩短住院时间。目前我院1-3个节段的ACDF手术，已被列入“日间手术”范畴，可以把住院时间控制在48小时以内，提高了医院的床位使用率，让医疗资源的配置更为合理，实现了医患双方的“共赢”，值得进一步推广。

作者简介

宋滇文

上海交通大学附属第一人民医院骨科主任医师、教授、博士生导师。

美国德州大学安德森癌症中心、美国纽约长老会医院脊柱外科医院和悉尼大学医学院Westmead医院脊柱外科中心访问学者。

现任北美脊柱外科学会(NASS)国际委员、SICOT中国部脊柱外科委员会委员、中华医学会结核病学分会骨科专业委员会委员、中华预防医学会脊柱疾病与控制专委会脊柱退变疾病预防与控制学组委员、中国骨科菁英会会员、中国医师协会骨科医师分会骨与关节畸形预防委员会委员、中国康复医学会脊柱脊髓专委会脊柱感染学组委员、中国医药教育学会骨科分会脊柱学组委员、中国抗癌协会骨肿瘤分会脊柱肿瘤学组委员、上海市医学会骨科专委会脊柱学组委员、上海市中西医结合学会脊柱专委会常委兼肿瘤骨病学组组长等职。

在脊柱退变性疾病、骨质疏松性脊柱疾患和脊柱肿瘤、感染等疑难复杂疾病的诊治领域具有丰富的临床诊治经验，致力于3D打印复合组织工程材料的研制和脊柱肿瘤的发生及转移机制等科学研究。主持国家自然科学基金和省部级基金等10余项，发表学术论文50余篇，其中第一作者和通讯作者发表SCI论文25篇，最高影响因子15.62分。

严旭东

南京医科大学七年制在读研究生，师从上海交通大学附属第一人民医院宋滇文教授。

从事脊柱退变性疾病临床研究，先后在中国医师学会骨科医师年会和上海市骨科年会等大会上发言，并荣获优秀壁报、Air-table等奖项。