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前言

临床评估

影像学评估

前言

Pilon骨折是一种复杂的胫骨远端骨折，约占下肢骨折的1%，胫骨骨折的7%～10%。Pilon骨折可为高能量或低能量损伤，多由交通事故、高处坠落或运动损伤造成。

临床评估

对Pilon骨折患者要认真询问病史以获得关于损伤机制的准确信息，然后对骨折和软组织损伤情况进行评估。同时注意有无其他部位骨折及其他类型合并损伤。仔细检查软组织肿胀情况，有无开放性伤口，检查有无血管和神经损伤。骨筋膜室综合征并不常见，但也要加以重视，尤其是合并胫骨干骨折时。

坠落伤、车祸伤等高能量损伤造成的Pilon骨折，通常有其他伴发损伤，损伤同侧的距骨骨折、跟骨骨折比较少见，常见的伴随骨折为对侧跟骨骨折、胫骨干骨折、腰椎压缩性骨折等。如果受伤时整个肢体受到轴向应力的冲击，可以导致从足部到腰部任何部位的骨折。伴发骨折和其他系统损伤的几率为27%～51%，开放性骨折的发生率为10%～30%。相对于胫骨近端骨折来说，完全血管损伤和骨筋膜室综合征的发生率较低，为0～5%。

评估软组织损伤对Pilon骨折的处理十分重要。闭合性骨折需根据Tscherne-Gotzen分型进行评估，开放性骨折需根据Gustilo-Anderson分型进行评估。如果骨折移位，通常会存在局部皮肤的过度牵拉，时间过久容易影响局部血运而导致皮肤软组织坏死，需要立即复位。Pilon骨折造成的组织肿胀通常很明显，骨折水疱数小时内便可形成，但多见于伤后2～3天。骨折水疱清亮说明软组织损伤相对较轻，皮肤真皮层未受累及，血性水疱提示皮肤真皮层受损，软组织恢复需要更长的时间。

注意检查足背动脉搏动及末梢循环情况和局部感觉情况，注意观察皮肤色泽及足部温度。开放性骨折如有骨折端戳出皮肤，可以尝试复位以减轻局软组织部损害，这种情况通常见于胫骨干前方骨折，或见于后踝骨块向后移位。骨筋膜室综合征虽不常见，但仍需重视。如果患肢疼痛剧烈，第一、二足趾间皮肤感觉改变，足趾背伸无力，常预示会发生前侧骨筋膜室综合征。后侧骨筋膜室综合征进展缓慢，当出现足趾被动牵拉痛、屈趾无力和跖侧皮肤感觉减退时可以帮助诊断。

另外，需要了解患者有无影响骨折愈合的其他情况，如周围血管疾病、酗酒、吸烟、糖尿病等。

影像学评估

Pilon骨折的影像学评估主要包括X线和CT检查。拍摄踝关节正侧位X线片和踝穴位X线片，可以对Pilon骨折分型提供有用的信息。对侧踝关节摄片可以为患侧踝关节复位提供模板。牵引应力位摄片有助于观察游离的骨折块。

术前行CT检查非常必要，尤其是三维CT重建，可以提供更多的信息，比常规X线片有更高的参考价值，并常常使手术方案发生改变。Tornetta和Gorup着重强调了术前CT检查的重要性，他们对22位患者进行常规X线和CT扫描，记录骨折方式、骨折块的数量、粉碎和塌陷情况、主要骨折线的位置等。CT扫描发现了12位患者用普通X线检查没发现的骨折块，6位患者发现了新的塌陷，11位患者发现了新的粉碎。14位患者（64%）更改了手术入路，由经典的前内侧入路改为偏外侧入路。18位患者（82%）获得了更多的附加信息。

Pilon骨折主要骨折块

1.内侧骨块；2.前外侧Chaput骨块；3.后外侧Volkmann骨块；4.前侧骨块；5.后侧骨块；6.Die-punch骨块

Topliss等分析了126例Pilon骨折患者中的108张CT片，提出了累及关节的6个主要骨块为前侧、后侧、内侧、前外侧（Tillaux-Chaput）、后外侧（Volkmann）和冲床样（Die-punch）骨折块。同时，他们根据主要骨折线的方向把骨折分为两大类（6%无法辨认，5%为边缘性骨折）。主要骨折线前后方向位于矢状面占33%（图18-2-6），可分为纵向分裂型（SS）、倒V型（IV）和T型（T），纵向分裂型为相对较低能量下出现的单一骨折线，后两者为能量继续增加造成的结果；主要骨折线内外方向位于冠状面占56%（图18-2-7），可分分为横向分裂型（CS）、前侧分裂型（AS）、后侧分裂型（PS，后Pilon骨折）、V型（V）和Y型（Y），后两者也是相对较高能量损伤的结果。他们认为，矢状面骨折通常存在内翻成角，常发生于高能量损伤的年轻患者；冠状面骨折倾向于存在外翻成角，常发生于低能量损伤的老年患者。

Pilon骨折主要骨块CT表现

AL：前外侧骨块；M：内侧骨块；PL：后外侧骨块；A：前侧骨块；P：后侧骨块；DP：Die-punch骨块

Pilon骨折主要骨折线位于矢状面CT表现

SS：纵向分裂型；IV：倒V型；T：T型

Pilon骨折主要骨折线位于冠状面CT表现

CS：横向分裂型；AS：前侧分裂型；PS：后侧分裂型；V：V型；Y：Y型

需要说明的是，如果在放置跨踝的外固定架后再进行CT扫描，可以更清晰的显示骨折，并有助于选择手术方法、判定是否需要植骨和选择合适的内固定等。